Препараты для снижения мочевой кислоты при подагре¶

Уратснижающая терапия — это группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови у пациентов с гиперурикемией и подагрой. Основная цель такой терапии — растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия в суставах и тканях, предотвратить их повторное образование и тем самым купировать приступы артрита и избежать осложнений. Ключевыми препаратами этой группы являются аллопуринол, фебуксостат и урикозурические средства (пробенецид, бензбромарон), а также препараты с уриколитическим действием, например пеглотиказа.

¶Механизм действия и классификация

Мочевая кислота образуется в организме при распаде пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда продуктов питания. Фермент ксантиноксидаза превращает гипоксантин в ксантин, а затем в мочевую кислоту. При подагре этот процесс нарушается: либо образуется слишком много кислоты, либо почки не успевают её выводить.

По механизму действия препараты делятся на три основные группы:

• Ингибиторы ксантиноксидазы — блокируют фермент, отвечающий за синтез мочевой кислоты (аллопуринол, фебуксостат).
• Урикозурические средства — усиливают выведение кислоты почками за счёт торможения её обратного всасывания в канальцах (пробенецид, бензбромарон, сульфинпиразон).
• Уриколитические препараты — расщепляют мочевую кислоту до легко выводимого аллантоина (пеглотиказа, расбуриказа).

Выбор конкретного средства зависит от причины гиперурикемии, функции почек, наличия камней и сопутствующих заболеваний.

¶Аллопуринол

Аллопуринол — исторически первый и наиболее распространённый препарат для снижения мочевой кислоты, применяется с 1966 года. Он является структурным аналогом гипоксантина и необратимо ингибирует ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты. Стандартная стартовая доза — 100 мг в сутки, при необходимости её повышают до 300–600 мг. Препарат недорог, хорошо изучен и входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств.

Основные недостатки — риск аллергических реакций (вплоть до тяжёлого синдрома гиперчувствительности), необходимость подбора дозы при почечной недостаточности и взаимодействие с рядом лекарств (азатиоприн, меркаптопурин). У части пациентов аллопуринол недостаточно эффективен или плохо переносится.

¶Фебуксостат

Фебуксостат — селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, применяется с 2008 года. В отличие от аллопуринола, он лучше переносится пациентами с нарушенной функцией почек и реже вызывает кожные реакции. Дозировка обычно составляет 80–120 мг в сутки. По данным клинических исследований, фебуксостат не уступает аллопуринолу, а у пациентов с умеренной почечной недостаточностью превосходит его по снижению уровня уратов.

Препарат назначают при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Среди возможных побочных эффектов — обострение подагры в начале лечения, повышение печёночных ферментов, головная боль.

¶Урикозурические средства

Эти препараты не уменьшают синтез мочевой кислоты, а ускоряют её выведение почками. Они показаны пациентам с нормальной функцией почек, у которых преобладает нарушение выведения уратов.

• Пробенецид — блокирует реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Требует обильного питья и ощелачивания мочи для профилактики камнеобразования.
• Бензбромарон — мощный урикозурик, применяется преимущественно в Европе и Японии; при тяжёлых поражениях печени ограничен.
• Сульфинпиразон — используется реже из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни, подагрической нефропатии и сниженной функции почек.

¶Уриколитические препараты

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент, расщепляющий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется внутривенно при тяжёлой, резистентной к лечению подагре с тофусами. Из-за высокой стоимости и риска инфузионных реакций используется ограниченно, преимущественно в специализированных центрах.

¶Тактика лечения и важные условия

Уратснижающая терапия не назначается во время острого приступа подагры — её начинают после стихания воспаления либо, при уже начатом лечении, не прерывают. В первые месяцы приёма возможны обострения, поэтому параллельно назначают колхицин или нестероидные противовоспалительные средства в качестве профилактики.

Обязательные условия эффективности:

• целевой уровень мочевой кислоты — ниже 360 мкмоль/л (при тяжёлой подагре — ниже 300);
• регулярный контроль уровня уратов крови;
• достаточное потребление жидкости;
• ограничение продуктов, богатых пуринами (мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь, особенно пиво);
• снижение массы тела и контроль сопутствующих заболеваний.

Терапия, как правило, пожизненная: после отмены препаратов уровень мочевой кислоты вновь повышается, и приступы возобновляются. Подбор препарата и дозы проводит врач с учётом функции почек, печени и сопутствующих состояний.

¶Сравнение основных препаратов

Таким образом, универсального единственного препарата не существует: аллопуринол и фебуксостат снижают образование мочевой кислоты, урикозурики ускоряют её выведение, а пеглотиказа расщепляет уже накопившуюся кислоту. Выбор определяется индивидуально лечащим врачом.