Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемическая терапия — это группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (сывороточного урата) с целью профилактики и лечения подагры, уратного нефролитиаза и некоторых метаболических нарушений. Мочевая кислота образуется при распаде пуринов — азотистых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда продуктов питания. В норме её уровень у мужчин составляет примерно 240–420 мкмоль/л, у женщин — 140–360 мкмоль/л; устойчивое превышение этих значений называется гиперурикемией. Медикаментозное снижение уровня уратов показано при рецидивирующих приступах подагры, наличии тофусов, уратных камней в почках, а также в отдельных случаях бессимптомной гиперурикемии высокого риска.

¶Механизм действия и классификация

Все препараты, понижающие мочевую кислоту, делятся на три основные группы по точке приложения:

• Ингибиторы ксантиноксидазы — блокируют фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту, тем самым уменьшая её образование.
• Урикозурические средства — усиливают выведение уратов почками за счёт угнетения их обратного всасывания в канальцах.
• Уриколитические (уриказные) препараты — ферменты, расщепляющие уже имеющуюся мочевую кислоту до легко выводимого аллантоина.

Отдельно рассматриваются средства, применяемые при непереносимости стандартных схем, и вспомогательные меры, влияющие на обмен пуринов косвенно.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

¶Аллопуринол

Исторически первый и наиболее распространённый препарат этой группы, структурный аналог гипоксантина. Применяется с 1960-х годов, включён в перечень жизненно необходимых лекарственных средств. Стандартная начальная доза — 100 мг в сутки с постепенным повышением под контролем уровня уратов. Эффективен при большинстве форм гиперурикемии, однако у части пациентов вызывает кожные реакции, а при почечной недостаточности требует коррекции дозы. В начале терапии возможна провокация острого подагрического приступа, поэтому одновременно назначают противовоспалительную профилактику (колхицин или нестероидные противовоспалительные средства).

¶Фебуксостат

Селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, появившийся в клинической практике в 2000-х годах. По эффективности сопоставим с аллопуринолом, но лучше переносится пациентами с нарушением функции почек и реже вызывает аллергические реакции. Дозируется от 40 до 120 мг в сутки. В ряде стран применяется как препарат первой линии при непереносимости аллопуринола.

¶Урикозурические препараты

¶Пробенецид и сульфинпиразон

Классические урикозурики, угнетающие реабсорбцию уратов в проксимальных канальцах нефрона. Эффективны при сохранной функции почек и отсутствии уратных камней, поскольку повышают концентрацию кислоты в моче и могут способствовать камнеобразованию. Требуют обильного питья и ощелачивания мочи.

¶Бензбромарон

Урикозурик, применяемый преимущественно в Европе и Японии. Обладает выраженным действием, но требует контроля печёночных ферментов из-за риска гепатотоксичности.

¶Лозартан и фенофибрат

Лекарства иного назначения, обладающие дополнительным урикозурическим эффектом. Лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина II) и фенофибрат (гиполипидемическое средство) умеренно снижают уровень уратов, что учитывают при коморбидных состояниях — артериальной гипертензии и дислипидемии.

¶Уриколитические средства

¶Пэглотиказа и расбуриказа

Рекомбинантные уриказы — ферменты, окисляющие мочевую кислоту до аллантоина, который свободно выводится почками. Применяются при тяжёлой, в том числе тофусной, подагре и при непереносимости других препаратов. Вводятся внутривенно, отличаются высокой стоимостью и риском инфузионных реакций. Пэглирование молекулы (пэглотиказа) удлиняет действие и снижает иммуногенность.

¶Сравнительная характеристика

¶Показания и тактика применения

Основное показание — подагра с частыми приступами, тофусами, уратной нефропатией. Целевой уровень уратов при лечении обычно ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой тофусной форме — ниже 300 мкмоль/л. Терапию начинают в межприступный период, титруют дозу медленно и продолжают длительно, нередко пожизненно. Резкая отмена препарата ведёт к возврату гиперурикемии и возобновлению приступов.

¶Немедикаментозные факторы

Эффективность препаратов зависит от диеты и образа жизни. Ограничивают продукты, богатые пуринами (красное мясо, субпродукты, некоторые морепродукты, пиво), снижают массу тела, увеличивают потребление жидкости. Отдельные лекарства, например тиазидные диуретики и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, повышают уровень уратов и могут требовать пересмотра терапии.

¶Побочные эффекты и контроль

Наиболее серьёзные риски — кожные аллергические реакции вплоть до синдрома Стивенса — Джонсона (аллопуринол), гепатотоксичность (бензбромарон, фебуксостат), инфузионные реакции и образование антител (уриказы). В начале лечения возможны обострения артрита. Контроль включает регулярное определение уровня мочевой кислоты, оценку функции почек и печени, а также клиническое наблюдение за состоянием суставов и почек.