Препараты для снижения массы тела при диабете 2 типа¶

Фармакотерапия ожирения при сахарном диабете 2 типа — применение лекарственных средств, снижающих массу тела, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и избыточной массой тела или ожирением. Такая терапия рассматривается как составная часть комплексного лечения: снижение веса улучшает гликемический контроль, уменьшает инсулинорезистентность и снижает сердечно-сосудистые риски. Ряд препаратов этой группы одновременно воздействует и на уровень глюкозы, и на массу тела.

¶Общие принципы

Сахарный диабет 2 типа в большинстве случаев связан с избыточной массой тела и висцеральным ожирением. Снижение массы тела на 5–10 % от исходной улучшает показатели гликированного гемоглобина, артериального давления и липидного профиля. Поэтому медикаментозное лечение подбирают с учётом влияния препарата на вес: часть сахароснижающих средств способствует его прибавке, часть — нейтральна, а некоторые вызывают выраженное снижение.

Лекарственная терапия ожирения назначается врачом и дополняет, а не заменяет диету, физическую активность и обучение пациента. Самолечение недопустимо, поскольку многие средства имеют серьёзные противопоказания и побочные эффекты.

¶Основные группы препаратов

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Наиболее изученная группа при сочетании диабета 2 типа и ожирения. К ней относятся семаглутид, лираглутид, дулаглутид, эксенатид. Эти средства имитируют действие глюкагоноподобного пептида-1, усиливают секрецию инсулина в зависимости от уровня глюкозы, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. Потеря массы тела может достигать 10–15 %. Отдельные препараты выпускаются в высоких дозах, специально ориентированных на лечение ожирения. Вводятся подкожно, реже — в таблетированной форме.

¶Тирзепатид

Двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Применяется при диабете 2 типа и при ожирении, обеспечивает значительное снижение веса и улучшение гликемии. Вводится подкожно.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа

К этой группе относятся дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин. Препараты выводят глюкозу с мочой, что приводит к умеренному снижению массы тела (в среднем 2–3 кг) и снижению артериального давления. Принимаются внутрь. Обладают дополнительным защитным действием на сердце и почки.

¶Метформин

Базовый сахароснижающий препарат первой линии. На массу тела влияет нейтрально или слегка снижает её, не вызывая прибавки. Часто остаётся основой терапии, к которой добавляют другие средства.

¶Орлистат

Ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта, уменьшает всасывание жиров примерно на 30 %. Применяется при ожирении, в том числе у пациентов с диабетом 2 типа, способствует умеренному снижению веса и улучшению гликемии. Основные побочные эффекты связаны с работой пищеварительного тракта.

¶Комбинация бупропиона и налтрексона

Применяется при ожирении; у пациентов с диабетом 2 типа может способствовать снижению веса и улучшению контроля глюкозы. Назначается с осторожностью, имеет противопоказания.

¶Препараты, способствующие прибавке веса

Некоторые сахароснижающие средства увеличивают массу тела и потому нежелательны при выраженном ожирении: производные сульфонилмочевины, глиниды, а также инсулин и тиазолидиндионы (пиоглитазон). При выборе терапии это учитывают, особенно у пациентов с исходно высоким индексом массы тела.

¶Сравнительная характеристика

¶Показания и ограничения

Медикаментозное снижение веса при диабете 2 типа показано при индексе массы тела от 27 кг/м² при наличии сопутствующих факторов риска и от 30 кг/м² и выше. Назначение учитывает сопутствующие заболевания, функцию почек и печени, риск панкреатита, наличие сердечно-сосудистых осложнений.

Побочные эффекты агонистов ГПП-1 включают тошноту, рвоту, диарею, реже — панкреатит; ингибиторы НГЛТ-2 повышают риск урогенитальных инфекций и, в редких случаях, кетоацидоза. Орлистат вызывает стеаторею и дефицит жирорастворимых витаминов. Все препараты отпускаются по рецепту, их дозы подбираются постепенно.

¶Роль образа жизни

Ни один препарат не заменяет изменения питания и повышения физической активности. Гипокалорийная диета, снижение потребления быстрых углеводов и регулярные аэробные нагрузки усиливают эффект лекарств и позволяют удерживать достигнутый результат. При недостаточной эффективности консервативной терапии у отдельных пациентов рассматриваются хирургические методы лечения ожирения.

¶Перспективы

Продолжаются исследования новых комбинированных препаратов, воздействующих одновременно на несколько рецепторов, регулирующих аппетит и обмен веществ. Цель таких разработок — повышение эффективности и переносимости терапии, а также снижение сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с диабетом 2 типа и ожирением.