Препараты для кишечника при антибиотикотерапии¶

Приём антибактериальных препаратов часто сопровождается нарушениями работы желудочно-кишечного тракта. Для их профилактики и коррекции применяют несколько групп лекарственных средств и биологически активных добавок, различающихся по механизму действия. Ключевыми среди них являются пробиотики, пребиотики, синбиотики, сорбенты, а также препараты, влияющие на моторику кишечника.

¶Причины нарушений при антибиотикотерапии

Антибиотики действуют на бактериальные клетки, подавляя синтез клеточной стенки, белка или нуклеиновых кислот. Поскольку препараты не обладают абсолютной избирательностью, вместе с патогенной микрофлорой они угнетают и часть нормальной микробиоты толстой и тонкой кишки. Это приводит к нескольким последствиям:

• снижению разнообразия и численности облигатных анаэробов (бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов);
• размножению условно-патогенных микроорганизмов, включая Clostridioides difficile;
• нарушению метаболизма желчных кислот и короткоцепочечных жирных кислот;
• изменению моторики кишечника.

Клинически это проявляется антибиотик-ассоциированной диареей, вздутием, метеоризмом, дискомфортом и болями в животе. Наиболее тяжёлая форма — псевдомембранозный колит, связанный с токсинами C. difficile.

¶Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах приносят пользу организму хозяина. При антибиотикотерапии они применяются для восстановления микробиоты и профилактики диареи.

Основные представители:

• Lactobacillus (L. rhamnosus GG, L. acidophilus, L. plantarum);
• Bifidobacterium (B. longum, B. bifidum, B. animalis);
• Saccharomyces boulardii — дрожжевой грибок, устойчивый к большинству антибиотиков;
• Bacillus subtilis и Bacillus clausii — спорообразующие бактерии.

Препараты выпускаются в форме капсул, порошков, суспензий и растворов. Дозировка измеряется в колониеобразующих единицах (КОЕ). Наиболее изученным режимом считается приём Saccharomyces boulardii по 250–500 мг два раза в сутки или Lactobacillus rhamnosus GG в дозе не менее 10¹⁰ КОЕ в сутки.

Важное правило: пробиотики принимают с интервалом не менее 2–3 часов от приёма антибиотика, чтобы препарат не инактивировал живые культуры.

¶Пребиотики

Пребиотики — вещества, которые не перевариваются в верхних отделах пищеварительного тракта и избирательно стимулируют рост и активность полезных бактерий. К ним относятся:

• лактулоза;
• инулин и олигофруктоза;
• галактоолигосахариды;
• фруктоолигосахариды.

Лактулоза помимо пребиотического действия обладает осмотическим слабительным эффектом и применяется при запорах, в том числе возникших на фоне антибиотикотерапии. Инулин и олигофруктоза содержатся в пищевых добавках и некоторых продуктах питания.

¶Синбиотики и метабиотики

Синбиотики — комбинированные препараты, содержащие одновременно пробиотические микроорганизмы и пребиотические компоненты. Такое сочетание обеспечивает одновременное заселение кишечника полезными бактериями и создание условий для их приживления.

Метабиотики представляют собой продукты метаболизма пробиотических бактерий (короткоцепочечные жирные кислоты, бактериоцины, ферменты). Они не содержат живых культур, что упрощает хранение, но их доказательная база менее обширна, чем у классических пробиотиков.

¶Сорбенты и энтеросорбенты

При выраженной диарее и интоксикации применяют энтеросорбенты — вещества, связывающие токсины и продукты жизнедеятельности микроорганизмов в просвете кишечника:

• активированный уголь;
• диоктаэдрический смектит;
• полиметилсилоксана полигидрат;
• лигнин.

Сорбенты принимают отдельно от других препаратов с интервалом 1,5–2 часа, поскольку они могут снижать всасывание лекарств, включая сами антибиотики.

¶Препараты, влияющие на моторику

При антибиотик-ассоциированной диарее с преобладанием гипермоторики иногда назначают лоперамид, однако при подозрении на C. difficile-инфекцию его применение противопоказано — замедление перистальтики способствует накоплению токсинов. При метеоризме и спазмах используют симетикон и спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид).

¶Ферментные препараты

При нарушении переваривания на фоне дисбиоза применяют ферментные средства (панкреатин, комбинированные препараты с желчными кислотами). Они не восстанавливают микробиоту, но уменьшают вздутие и дискомфорт, связанные с недостаточным расщеплением пищи.

¶Особенности применения у взрослых

У взрослых профилактический приём пробиотиков рекомендуется начинать одновременно с антибиотиком и продолжать 1–2 недели после окончания курса. Эффективность зависит от штамма, дозы и продолжительности приёма. Не все пробиотики обладают доказанным действием: наиболее убеждённые данные получены для S. boulardii и L. rhamnosus GG.

¶Ограничения и риски

Пробиотики не рекомендованы пациентам с тяжёлым иммунодефицитом, при наличии центрального венозного катетера и в критических состояниях — описаны случаи фунгемии и бактериемии, связанные с приёмом живых культур. Пребиотики в высоких дозах могут усиливать метеоризм. Самолечение при тяжёлой диарее, лихорадке и крови в стуле недопустимо — требуется медицинская помощь.

Рациональная тактика включает назначение антибиотика строго по показаниям, минимально эффективным курсом, а также своевременное подключение препаратов для поддержки кишечной микробиоты.