Предовуляция в менструальном цикле¶

Предовуляция — фаза менструального цикла, непосредственно предшествующая овуляции и охватывающая период от завершения роста доминантного фолликула до разрыва его стенки и выхода яйцеклетки. В физиологическом смысле термин обозначает совокупность гормональных, морфологических и биохимических процессов, которые подготавливают организм женщины к овуляции и последующему оплодотворению. В клинической практике понятие чаще используется при описании результатов фолликулометрии, тестов на овуляцию и оценки фертильности.

¶Место в менструальном цикле

Менструальный цикл условно делится на несколько последовательных фаз:

• менструальная (десквамация эндометрия);
• фолликулярная (созревание фолликула);
• предовуляторная (поздняя фолликулярная);
• овуляторная (разрыв фолликула);
• лютеиновая (формирование и функционирование жёлтого тела).

Предовуляция соответствует заключительному этапу фолликулярной фазы. При среднем 28-дневном цикле она занимает примерно 12–16-й дни, однако продолжительность сильно варьирует и зависит от индивидуальных особенностей, возраста и состояния эндокринной системы. Ключевая закономерность: лютеиновая фаза относительно стабильна (около 14 дней), тогда как длительность фолликулярной и предовуляторной фаз может существенно колебаться.

¶Гормональные механизмы

Предовуляторный период характеризуется резким изменением гормонального фона, которое запускается по механизму положительной обратной связи.

¶Рост эстрадиола

Доминантный фолликул, развивающийся под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), активно секретирует эстрадиол. По мере приближения к овуляции его концентрация достигает пика — примерно в 2–3 раза выше, чем в ранней фолликулярной фазе. Высокий уровень эстрадиола служит сигналом для гипоталамо-гипофизарной системы.

¶Пик лютеинизирующего гормона

В ответ на подъём эстрадиола гипофиз выбрасывает большое количество лютеинизирующего гормона (ЛГ). Пик ЛГ наступает за 24–36 часов до овуляции и считается наиболее надёжным гормональным маркером приближающегося разрыва фолликула. Именно на определении этого пика основано действие аптечных тестов на овуляцию, выявляющих ЛГ в моче.

¶Роль прогестерона

Незадолго до овуляции наблюдается небольшой подъём прогестерона, который способствует активации протеолитических ферментов в стенке фолликула и облегчает её разрыв. Этот предовуляторный пик прогестерона невелик по сравнению с лютеиновой фазой, но физиологически значим.

¶Морфологические изменения

¶Доминантный фолликул

К моменту предовуляции один фолликул (реже два) достигает диаметра 18–24 мм и определяется как доминантный. Остальные фолликулы, начавшие рост в этом цикле, подвергаются атрезии. Фолликул смещается к поверхности яичника, его стенка истончается, а в области будущего разрыва формируется так называемый стигма — участок с ослабленной сосудистой стенкой.

¶Эндометрий

Под влиянием растущего эстрадиола эндометрий утолщается и переходит в пролиферативную стадию. К концу предовуляторного периода его толщина достигает 8–12 мм, что создаёт условия для возможной имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

¶Цервикальная слизь

Шейка матки под действием эстрадиола начинает продуцировать обильную, прозрачную, тянущуюся слизь, напоминающую яичный белок. Такая слизь облегчает продвижение сперматозоидов и служит одним из признаков приближающейся овуляции в методах естественного планирования семьи.

¶Клинические признаки

Субъективные и объективные признаки предовуляции включают:

• изменение характера цервикальной слизи;
• незначительное повышение базальной температуры лишь после овуляции (в предовуляторный период она остаётся низкой);
• возможные тянущие боли внизу живота на стороне яичника с доминантным фолликулом (миттельшмерц);
• повышение либидо, обусловленное гормональными сдвигами;
• иногда — незначительные мажущие выделения.

Ни один из этих признаков по отдельности не является достоверным; в клинической практике их оценивают в совокупности с данными УЗИ и лабораторных тестов.

¶Методы оценки

Наиболее точным считается сочетание ультразвукового мониторинга и определения гормональных показателей.

¶Значение в медицине

Предовуляторный период имеет ключевое значение в нескольких областях:

• Планирование беременности. Знание сроков предовуляции позволяет определить наиболее фертильные дни, когда вероятность зачатия максимальна.
• Контрацепция. Методы естественного планирования семьи опираются на распознавание предовуляторных признаков для воздержания в опасный период.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. При проведении ЭКО и внутриматочной инсеминации предовуляторный мониторинг используется для своевременного введения триггера овуляции и забора ооцитов.
• Диагностика нарушений. Отсутствие предовуляторного роста фолликула или пика ЛГ может указывать на ановуляцию, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемию и другие эндокринные расстройства.

¶Нарушения предовуляторной фазы

К типичным нарушениям относятся:

• отсутствие доминантного фолликула — фолликулы не достигают нужного размера, овуляция не происходит;
• синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула — фолликул не разрывается, но подвергается лютеинизации, что имитирует овуляцию по гормональным показателям;
• преждевременный пик ЛГ — приводит к неполноценному созреванию яйцеклетки;
• удлинение предовуляторной фазы — нередко наблюдается при поликистозе яичников и гипотиреозе.

Диагностика этих состояний строится на серии УЗИ и гормональных исследований на протяжении цикла.

¶Возрастные и индивидуальные особенности

С возрастом число фолликулов в яичниках снижается, предовуляторная фаза может укорачиваться, а качество ооцитов — ухудшаться. У подростков в первые годы после менархе циклы часто ановуляторные, поэтому предовуляторные изменения выражены слабо. Существенное влияние оказывают стресс, масса тела, физические нагрузки и сопутствующие эндокринные заболевания.