Первичная гипероксалурия 1-го типа¶

Первичная гипероксалурия 1-го типа — редкое наследственное заболевание обмена веществ из группы первичных гипероксалурий, обусловленное дефицитом фермента аланин-глиоксилат-аминотрансферазы (АГТ) в печени. Недостаточность фермента приводит к избыточному образованию щавелевой кислоты (оксалатов), которые откладываются в виде нерастворимых кристаллов в почках и других тканях, вызывая прогрессирующее поражение почек и системную оксалозную болезнь.

¶Этиология и генетика

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связано с мутациями в гене AGXT, расположенном на длинном плече 2-й хромосомы (локус 2q37.3). Ген кодирует фермент АГТ, который в норме превращает глиоксилат в глицин, предотвращая его окисление до оксалата. При дефиците АГТ глиоксилат накапливается и превращается в щавелевую кислоту. Заболевание встречается с частотой примерно 1 на 100 000–120 000 человек; в некоторых регионах (например, на Ближнем Востоке, в Северной Африке) распространённость выше из-за кровнородственных браков.

¶Патогенез

Оксалаты выводятся преимущественно почками. При их высокой концентрации в моче образуются кристаллы оксалата кальция, которые повреждают почечные канальцы, вызывают нефрокальциноз и мочекаменную болезнь. По мере снижения функции почек экскреция оксалатов нарушается, и они начинают откладываться в других органах — костях, сосудах, сетчатке, миокарде, коже. Это состояние называется системным оксалозом.

¶Клиническая картина

Первые симптомы обычно появляются в детском или подростковом возрасте:

• рецидивирующая гематурия;
• почечные колики и повторное камнеобразование;
• инфекции мочевыводящих путей;
• прогрессирующая хроническая болезнь почек.

У части пациентов уже к 20–30 годам развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа. При системном оксалозе возможны боли в костях, патологические переломы, нарушения сердечного ритма, поражение сетчатки.

¶Диагностика

Диагностика включает:

• определение суточной экскреции оксалатов с мочой (резко повышена);
• повышение уровня оксалатов в плазме крови;
• визуализацию почек (УЗИ, компьютерная томография) для выявления нефрокальциноза и камней;
• молекулярно-генетическое исследование гена AGXT для подтверждения диагноза.

Дифференциальную диагностику проводят со вторичными гипероксалуриями (при заболеваниях кишечника, после операций на ЖКТ) и другими типами первичной гипероксалурии.

¶Лечение

Консервативная терапия направлена на замедление прогрессирования:

• обильное питьё (до 3 л в сутки) для снижения концентрации оксалатов в моче;
• приём цитратов и магния;
• пиридоксин (витамин B6), эффективный у части пациентов с пиридоксин-чувствительными мутациями;
• ограничение продуктов, богатых оксалатами (щавель, шпинат, свёкла).

При терминальной почечной недостаточности требуется диализ, однако он не устраняет источник избытка оксалатов. Радикальным методом считается трансплантация печени (устраняет ферментативный дефект) в сочетании с трансплантацией почки. Перспективным направлением является применение РНК-интерференционных препаратов, снижающих синтез оксалатов в печени.

¶Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятный: заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к почечной недостаточности и системному оксалозу. Своевременная диагностика и комбинированная трансплантация печени и почки значительно улучшают выживаемость и качество жизни пациентов.