Передозировка дифенгидрамином и её лечение¶

Передозировка дифенгидрамином — острое отравление антигистаминным препаратом первого поколения дифенгидрамином (димедролом), развивающееся при приёме дозы, существенно превышающей терапевтическую. Проявляется угнетением или, наоборот, возбуждением центральной нервной системы, антихолинергическим синдромом и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Относится к числу распространённых медикаментозных отравлений, в том числе при суицидальных попытках и случайном приёме у детей.

¶Фармакологические предпосылки

Дифенгидрамин — блокатор гистаминовых рецепторов H1 первого поколения, обладающий выраженным седативным и центральным холинолитическим действием. Терапевтическая доза для взрослых обычно составляет 25–50 мг. Токсический эффект нарастает при приёме свыше 300–500 мг, а дозы порядка 1 г и более у взрослых могут представлять угрозу для жизни. У детей пороговые токсические дозы значительно ниже. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, выводится почками; период полувыведения в среднем 4–10 часов, при передозировке он удлиняется.

¶Клиническая картина

Симптоматика определяется антихолинергическим (холинолитическим) действием и влиянием на центральную нервную систему.

• Центральная нервная система: сонливость, спутанность, галлюцинации, делирий, возбуждение, судороги; у детей чаще наблюдается парадоксальная гипервозбудимость, у взрослых — угнетение сознания вплоть до комы.
• Периферические антихолинергические признаки: сухость кожи и слизистых, мидриаз, нарушение аккомодации, тахикардия, задержка мочи, снижение перистальтики, гипертермия.
• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотензия, нарушения ритма; в тяжёлых случаях — удлинение интервала QT и желудочковые аритмии.
• Прочее: тошнота, рвота, психомоторное возбуждение с последующим угнетением.

Особую опасность представляют сочетанные отравления — с алкоголем, другими психоактивными веществами или иными антихолинергическими средствами, усиливающими токсический эффект.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (данные о принятом препарате и дозе), характерной клинической картины и результатов токсикологического исследования биологических сред. Дифференциальную диагностику проводят с отравлениями другими антихолинергическими средствами, психостимуляторами, а также с инфекционными и метаболическими состояниями, сопровождающимися делирием и гипертермией. Оценивают уровень сознания, показатели гемодинамики, электролиты, газовый состав крови, проводят ЭКГ для контроля интервала QT.

¶Лечение

Терапия проводится в условиях стационара, при тяжёлом течении — в отделении интенсивной терапии, и включает следующие направления.

¶Первичная детоксикация

При недавнем приёме (в пределах 1–2 часов) выполняют промывание желудка. Применяют активированный уголь; при выраженном угнетении сознания перед промыванием обеспечивают проходимость дыхательных путей. Форсированный диурез и методы экстракорпоральной детоксикации малоэффективны из-за большого объёма распределения препарата, но могут рассматриваться при крайне тяжёлых отравлениях.

¶Антидотная и симптоматическая терапия

Ключевым антидотом при тяжёлом антихолинергическом синдроме является физостигмин — ингибитор холинэстеразы, проникающий в центральную нервную систему. Его применяют с осторожностью, под контролем ЭКГ, поскольку он может вызывать брадикардию и судороги. При судорогах используют бензодиазепины; при возбуждении и делирии — нейролептики (с учётом их собственного влияния на QT). Проводят инфузионную терапию, коррекцию гипотензии, контроль температуры тела и водно-электролитного баланса. При нарушениях ритма применяют препараты магния, при необходимости — кардиостимуляцию.

¶Мониторинг

Непрерывно контролируют сознание, дыхание, гемодинамику и ЭКГ не менее 6–12 часов после стабилизации; при тяжёлых отравлениях — дольше. Пациентам с суицидальным поведением показана консультация психиатра.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной помощи прогноз обычно благоприятный; летальные исходы связаны с поздним обращением, тяжёлыми аритмиями, гипертермией и сочетанным приёмом других веществ. Профилактика включает хранение препаратов в недоступных для детей местах, соблюдение назначенных доз и ограничение безрецептурного отпуска в ряде стран.