Обезболивающие при подагре в период обострения¶

Обезболивающие при подагре в период обострения — лекарственные средства и методы купирования острого подагрического артрита, применяемые для устранения интенсивной боли, отёка и воспаления в поражённых суставах, в том числе суставах кистей и пальцев рук. Подагра — системное заболевание, связанное с отложением кристаллов мочевой кислоты (уратов) в тканях; её обострение (острый подагрический приступ) проявляется внезапной резкой болью, покраснением, припухлостью и ограничением подвижности сустава.

¶Механизм боли при подагрическом приступе

Острая боль при подагре имеет воспалительную природу. Кристаллы уратов, откладывающиеся в полости сустава и периартикулярных тканях, активируют макрофаги и нейтрофилы, что запускает каскад воспалительных реакций с выбросом медиаторов — интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли, простагландинов. Именно эти вещества вызывают расширение сосудов, отёк, гиперемию и раздражение болевых рецепторов. Поэтому обезболивание при подагре неотделимо от противовоспалительной терапии: препараты, снижающие воспаление, одновременно уменьшают и боль.

¶Основные группы препаратов

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС — препараты первой линии для купирования острого подагрического артрита. Они подавляют активность фермента циклооксигеназы и тем самым снижают синтез простагландинов. Применяются как неселективные (диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен), так и селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) средства. Индометацин исторически считается эталонным препаратом при подагре, однако из-за частых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта чаще назначают более безопасные аналоги. Терапия начинается в первые часы приступа и продолжается, как правило, до стихания воспаления.

¶Колхицин

Колхицин — растительный алкалоид, специфически действующий при подагре. Он нарушает сборку микротрубочек в нейтрофилах, препятствуя их миграции в очаг воспаления и выделению медиаторов. Максимальный эффект достигается при приёме в первые 12–24 часа от начала приступа. Препарат имеет узкое терапевтическое окно и выраженные побочные эффекты (диарея, тошнота, угнетение кроветворения), поэтому применяется по строгой схеме под контролем врача.

¶Глюкокортикостероиды

При непереносимости НПВС и колхицина, а также при тяжёлом или затяжном приступе используются глюкокортикостероиды. Они подавляют воспаление на уровне генной регуляции и быстро устраняют боль. Применяются системно (преднизолон, метилпреднизолон) или внутрисуставно. Внутрисуставные инъекции эффективны при поражении крупных суставов; для мелких суставов кистей чаще прибегают к системному введению или к локальным инъекциям с осторожностью.

¶Особенности поражения суставов рук

Подагра чаще поражает первый плюснефаланговый сустав стопы, однако при длительном течении в процесс вовлекаются суставы кистей и пальцев рук. Подагрический артрит мелких суставов рук может имитировать ревматоидный артрит, что затрудняет диагностику. Обезболивание в этом случае подчиняется тем же принципам, что и при поражении других локализаций, но требует учёта меньшего размера суставов и близости нервных стволов. Внутрисуставное введение препаратов в мелкие суставы технически сложнее и применяется реже.

¶Вспомогательные и симптоматические меры

Помимо лекарств, в остром периоде используются немедикаментозные методы:

• Покой и иммобилизация. Поражённой руке обеспечивают покой, при необходимости — фиксация.
• Холод. Локальное охлаждение уменьшает отёк и притупляет боль.
• Обильное питьё. Усиление диуреза способствует выведению уратов.
• Исключение провоцирующих факторов. Отказ от алкоголя, продуктов, богатых пуринами, и от препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты.

¶Чего следует избегать

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах не рекомендуется при подагре: она задерживает выведение мочевой кислоты и может усилить приступ. Не следует также начинать или менять терапию, снижающую уровень уратов (аллопуринол, фебуксостат), непосредственно во время острого приступа без указания врача — резкое колебание концентрации мочевой кислоты способно усилить воспаление. Опиоидные анальгетики при подагре обычно не применяются, поскольку не воздействуют на воспалительный механизм боли.

¶Тактика и предостережения

Выбор препарата определяется врачом с учётом сопутствующих заболеваний — язвенной болезни, болезней почек, сердечно-сосудистых нарушений, сахарного диабета. Самолечение при подагре опасно: неправильно подобранное обезболивающее может не устранить воспаление и вызвать осложнения. После стихания острого приступа назначается базисная терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты и профилактику повторных обострений.