Обезболивание при термических ожогах¶

Обезболивание при ожоге — комплекс медикаментозных и немедикаментозных мер, направленных на устранение или уменьшение болевого синдрома, вызванного термическим, химическим, электрическим или лучевым повреждением кожи и глубжележащих тканей. Боль при ожоге обусловлена раздражением и повреждением болевых рецепторов (ноцицепторов) в коже, выбросом медиаторов воспаления (брадикинина, гистамина, простагландинов) и, при глубоких поражениях, вовлечением нервных стволов. Выбор способа обезболивания зависит от площади и глубины ожога, локализации, возраста пострадавшего и этапа оказания помощи.

¶Механизм боли при ожоге

Термическое повреждение вызывает немедленную гибель клеток в зоне коагуляционного некроза и раздражение ноцицепторов в окружающих тканях. В первые минуты боль наиболее интенсивна; в дальнейшем к ней присоединяется воспалительная боль, усиливающаяся при перевязках и движении. При ожогах III степени и глубже болевая чувствительность в центре раны может отсутствовать из-за разрушения рецепторов, однако по периметру сохраняется выраженный болевой синдром. Это важно учитывать: отсутствие боли в центре ожога не означает, что обезболивание не требуется.

¶Первая помощь и немедикаментозные меры

Немедленное охлаждение зоны ожога проточной водой температурой около 15–20 °C в течение 15–20 минут снижает температуру тканей, останавливает углубление повреждения и уменьшает боль. Лёд прикладывать не рекомендуется: он вызывает спазм сосудов и дополнительное повреждение. После охлаждения накладывают сухую стерильную или чистую повязку, не содержащую масел и кремов, поражённую область по возможности приподнимают для уменьшения отёка. Эти меры сами по себе дают заметный обезболивающий эффект и предшествуют применению лекарств.

¶Лекарственные средства

¶Местные анестетики

Для поверхностных ожогов применяют гели и мази с лидокаином, а также аэрозоли с местноанестезирующим действием. Лидокаин в концентрации 2–5 % обеспечивает обезболивание на 30–60 минут. При обширных повреждениях нанесение местных анестетиков на большие площади опасно из-за риска системной абсорбции и токсических реакций.

¶Ненаркотические анальгетики

При ожогах небольшой площади эффективны парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, кетопрофен, нимесулид). Они уменьшают как боль, так и воспалительный компонент. Парацетамол действует преимущественно центрально, НПВС — на периферические механизмы воспаления. Применяются в стандартных возрастных дозировках внутрь или в виде ректальных свечей.

¶Опиоидные анальгетики

При ожогах средней и большой площади, а также при перевязках используют опиоиды: трамадол, морфин, фентанил. Трамадол занимает промежуточное положение между ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. Морфин и фентанил применяются в условиях стационара, в том числе в виде контролируемой пациентом анальгезии. Эти препараты отпускаются только по рецепту и требуют медицинского наблюдения из-за риска угнетения дыхания.

¶Комбинированные схемы

На практике часто сочетают парацетамол с НПВС, а при выраженном синдроме — опиоид с ненаркотическим анальгетиком. Такое сочетание позволяет снизить дозу каждого препарата и уменьшить побочные эффекты.

¶Обезболивание при перевязках

Смена повязок — одна из самых болезненных процедур. Для её проведения применяют премедикацию: за 30–40 минут до перевязки вводят анальгетик (часто опиоид), иногда с анксиолитиком. Используют атравматичные повязки и гели, не прилипающие к ране, а также охлаждающие перевязочные материалы. В тяжёлых случаях перевязки выполняют под кратковременной седацией или общим обезболиванием.

¶Особенности у детей и пожилых

У детей болевой порог ниже, а риск токсических реакций на местные анестетики выше, поэтому дозы рассчитывают строго по массе тела. У пожилых выше риск побочных эффектов НПВС (поражение желудка, почек) и опиоидов (спутанность сознания, угнетение дыхания). Для обеих групп предпочтительны парацетамол и местное охлаждение, а опиоиды применяют с осторожностью.

¶Когда необходимо обратиться за медицинской помощью

Немедленная медицинская помощь требуется при ожогах площадью более 1 % у детей и более 5–10 % у взрослых, при ожогах лица, кистей, стоп, промежности, при глубоких и химических ожогах, при признаках шока (бледность, холодный пот, падение давления). Самостоятельное обезболивание в этих случаях — лишь временная мера до прибытия врача.

¶Чего делать не следует

Не рекомендуется наносить на ожог масло, жир, кефир, зубную пасту и другие народные средства: они создают плёнку, нарушают теплоотдачу и затрудняют оценку глубины поражения. Нельзя вскрывать пузыри и отрывать прилипшую одежду. Приём ацетилсалициловой кислоты при обширных ожогах нежелателен из-за влияния на свёртываемость крови.

¶Профилактика болевого синдрома

Своевременное охлаждение, правильная иммобилизация, адекватное увлажнение раневой поверхности и раннее начало инфузионной терапии при обширных ожогах снижают интенсивность боли. В стационарах применяют мультимодальную анальгезию — одновременное использование препаратов разных групп, воздействующих на различные звенья болевого пути.