Нуволор — препарат для лечения рассеянного склероза¶

Нуволор — торговое наименование лекарственного препарата на основе действующего вещества кладрибин (2-хлор-2'-дезоксиаденозин), применяемого для лечения рассеянного склероза. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь и относится к классу иммунодепрессантов — синтетических аналогов нуклеозидов. Разработан израильской фармацевтической компанией Teva Pharmaceutical Industries; в ряде стран, включая Россию, зарегистрирован под торговым названием «Нуволор» (оригинальное международное название — Mavenclad).

¶Общие сведения

Кладрибин известен с 1980-х годов как цитотоксический препарат, использовавшийся при лечении волосатоклеточного лейкоза. Позднее была выявлена его эффективность при рассеянном склерозе, что привело к созданию пероральной формы с иным режимом дозирования, чем в онкологии. Нуволор применяется при высокоактивных формах ремиттирующего рассеянного склероза и при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе с обострениями.

Препарат включён в клинические рекомендации ряда стран и рассматривается как средство второй линии — то есть назначается пациентам, у которых предшествующая терапия оказалась недостаточно эффективной либо непереносимой.

¶Действующее вещество и механизм действия

Кладрибин представляет собой хлорированное производное дезоксиаденозина. Попадая в клетку, он фосфорилируется и встраивается в ДНК, что нарушает её синтез и репарацию и приводит к гибели клетки. Избирательность действия в отношении лимфоцитов объясняется высоким соотношением активности активирующих ферментов (дезоксицитидинкиназы) и инактивирующих (5'-нуклеотидазы) именно в этих клетках.

Ключевая особенность кладрибина — преимущественное воздействие на B-лимфоциты и, в меньшей степени, на T-лимфоциты. Поскольку B-клетки играют значительную роль в патогенезе рассеянного склероза (презентация антигенов, продукция антител, секреция провоспалительных цитокинов), их избирательное истощение лежит в основе терапевтического эффекта.

После курса лечения наблюдается длительное снижение числа лимфоцитов с последующим постепенным восстановлением их популяции. Этот эффект получил название «иммунная реконструкция»: предполагается, что после истощения патогенных клонов формируется новый, более толерантный репертуар лимфоцитов.

¶Режим дозирования

Отличительная черта Нуволора — короткие курсы с длительными перерывами. Стандартная схема включает два курса лечения в год с интервалом около месяца между двумя неделями приёма внутри каждого курса. Суммарная доза рассчитывается по массе тела пациента.

Всего предусмотрено два года лечения (четыре курса). После завершения двухлетнего периода дополнительные курсы, как правило, не требуются: терапевтический эффект сохраняется в течение нескольких лет за счёт описанного механизма иммунной реконструкции. Такой режим отличает препарат от большинства средств, требующих регулярного (ежедневного, еженедельного или ежемесячного) введения.

¶Эффективность

В клинических исследованиях III фазы (программы CLARITY, CLARITY EXTENSION, ORACLE MS, ONWARD) Нуволор показал снижение частоты обострений, уменьшение числа новых очагов демиелинизации по данным магнитно-резонансной томографии и замедление прогрессирования инвалидизации по сравнению с плацебо. У части пациентов достигалось состояние, обозначаемое как NEDA (от англ. no evidence of disease activity) — отсутствие клинической и радиологической активности заболевания.

Долгосрочные наблюдения свидетельствуют о сохранении эффекта у значительной доли пациентов спустя несколько лет после завершения терапии.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее частые нежелательные явления связаны с угнетением кроветворения и иммунной системы:

• Лимфопения — закономерное и ожидаемое следствие действия препарата; требует регулярного контроля анализа крови.
• Инфекции — повышается риск герпетических инфекций (в том числе опоясывающего лишая), туберкулёза и других оппортунистических инфекций.
• Гематологические нарушения — снижение числа нейтрофилов, тромбоцитов, анемия.
• Головная боль, утомляемость, тошнота, сыпь — встречаются часто, обычно умеренно выражены.

В связи с риском серьёзных инфекций и потенциальным канцерогенным действием (в высоких дозах, применявшихся в онкологии) препарат требует тщательного отбора пациентов, контроля лабораторных показателей и соблюдения мер профилактики инфекций. Вакцинация живыми вакцинами во время лечения противопоказана.

¶Ограничения и контроль

Нуволор не применяется при беременности и в период грудного ввода вскармливания; женщинам детородного возраста рекомендуется контрацепция. Перед началом лечения исключают активные инфекции, включая гепатиты B и C, ВИЧ, туберкулёз. В период терапии и после неё проводится мониторинг числа лимфоцитов, а также контроль функции печени и почек.

Препарат отпускается по рецепту и назначается врачом-неврологом, имеющим опыт ведения пациентов с рассеянным склерозом. Самолечение недопустимо.

¶Место в терапии рассеянного склероза

Нуволор занимает нишу среди высокоэффективных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Его отличают пероральный приём, короткие курсы и длительный эффект после завершения лечения, что повышает приверженность терапии. Вместе с тем профиль безопасности требует взвешенного подхода: препарат рассматривают прежде всего как средство второй линии для пациентов с высокой активностью заболевания.

Наряду с Нуволором в этой группе применяются моноклональные антитела (натализумаб, офатумумаб, окрелизумаб), а также другие пероральные препараты (финголимод, терифлуномид, диметилфумарат). Выбор конкретного средства определяется формой и активностью заболевания, сопутствующими состояниями и предпочтениями пациента.

¶Правовой статус и доступность

Кладрибин в форме таблеток одобрен регулирующими органами, включая Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). В России препарат зарегистрирован под торговым названием «Нуволор» и входит в перечень лекарственных средств, применяемых в рамках программы льготного обеспечения пациентов с рассеянным склерозом.