Нейролептанальгезия в анестезиологии¶

Нейролептанальгезия — метод общей анестезии, основанный на сочетанном введении нейролептика (чаще всего дроперидола) и опиоидного анальгетика (как правило, фентанила). Такой способ позволяет достичь состояния нейролептанальгезии — выраженного обезболивания и нейровегетативной стабилизации при сохранённом, но притуплённом сознании, без глубокой утраты сознания, характерной для классического наркоза. Метод был предложен в 1959 году бельгийским анестезиологом Паулем Янссеном и его коллегами и в 1960–1980-е годы широко применялся в хирургии, кардиохирургии и неотложной медицине.

¶Сущность метода

Нейролептанальгезия (НЛА) сочетает два фармакологических эффекта:

• Нейролепсию — состояние эмоциональной и двигательной заторможенности, безразличия к окружающему, достигаемое нейролептиками (дроперидол, галоперидол).
• Анальгезию — устранение болевой чувствительности, обеспечиваемое мощными опиоидами (фентанил, суфентанил, морфин).

Комбинация дроперидола и фентанила получила название таламонала (от «таламонал» — торговое наименование смеси). Дроперидол блокирует дофаминовые рецепторы и обладает противорвотным, противошоковым и α-адреноблокирующим действием, а фентанил обеспечивает быструю и мощную анальгезию.

¶Клинические эффекты

При нейролептанальгезии наблюдаются:

• обезболивание без полного выключения сознания;
• снижение психомоторного возбуждения, безразличие к боли и обстановке;
• стабилизация гемодинамики, уменьшение риска операционного шока;
• снижение тонуса скелетной мускулатуры;
• противорвотный эффект;
• умеренная гипотермия.

Пациент при этом находится в состоянии оглушённости, может вступать в контакт, но не испытывает страха и боли. Сознание часто сохраняется, что отличает НЛА от традиционного наркоза.

¶Показания и применение

НЛА применялась в следующих ситуациях:

• обширные травматичные операции (торакальные, абдоминальные);
• кардиохирургия и операции на крупных сосудах;
• нейрохирургия;
• неотложная помощь при травматическом шоке, инфаркте миокарда, тяжёлых приступах боли;
• эндоскопические и диагностические процедуры;
• в сочетании с местной анестезией при малых вмешательствах.

Метод позволял снизить потребность в ингаляционных анестетиках и уменьшить их кардиодепрессивное действие.

¶Препараты и дозировки

Соотношение дроперидола и фентанила обычно составляет 50:1 (по массе). Препараты вводили внутривенно дробно или капельно, эффект развивается в течение 2–5 минут.

¶Осложнения и ограничения

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• угнетение дыхания (особенно при передозировке опиоида);
• артериальная гипотензия из-за α-адреноблокирующего действия дроперидола;
• тахикардия;
• экстрапирамидные расстройства при больших дозах нейролептика;
• послеоперационная депрессия дыхания при использовании фентанила;
• возможность сохранения сознания, что при недостаточной анальгезии воспринимается пациентом негативно.

Антагонистами служат налоксон (против опиоидов) и центральные холинолитики (против экстрапирамидных нарушений).

¶Историческое значение и современное положение

В 1960–1980-е годы НЛА была одной из ведущих методик общей анестезии, особенно в кардиохирургии, где важна гемодинамическая стабильность. Однако с развитием сбалансированной анестезии на основе ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран) и тотальной внутривенной анестезии с пропофолом метод утратил доминирующее положение. В современной практике нейролептанальгезия применяется ограниченно — главным образом в неотложных ситуациях, при кратковременных болезненных процедурах и в условиях дефицита ресурсов. Дроперидол сохраняет значение как противорвотное средство, а фентанил остаётся одним из основных опиоидов периоперационного периода.