Севофлуран как ингаляционный анестетик¶

Севофлуран — галогенизированный ингаляционный анестетик из группы фторсодержащих эфиров, применяемый для вводного наркоза и поддержания общей анестезии у взрослых и детей. Представляет собой летучую жидкость с характерным запахом, не воспламеняется и не взрывоопасен. Международное непатентованное наименование — севофлуран; торговые названия включают «Севоран» и другие генерические препараты.

¶Химические и физические свойства

По химическому строению севофлуран — это фторметил-1,1,1,3,3,3-гексафтор-2-пропил эфир (фторметилгексафторизопропиловый эфир). Молекулярная формула — C₄H₃F₇O, молекулярная масса — около 200,05 г/моль.

Ключевые характеристики:

Низкая растворимость в крови обеспечивает быстрое достижение равновесия между альвеолярной концентрацией и концентрацией в крови, что определяет быструю индукцию и быстрое пробуждение. Высокая летучесть позволяет применять стандартные испарители, калиброванные специально под севофлуран.

¶История

Севофлуран был синтезирован в 1960-х — 1970-х годах в ходе поиска ингаляционных анестетиков, лишённых недостатков галотана и энфлурана. Его внедрение в клиническую практику задержалось из-за опасений по поводу метаболической стабильности и потенциальной нефротоксичности. После дополнительных исследований, показавших отсутствие значимого повреждения почек при клиническом применении, препарат был одобрен в США в 1995 году и постепенно вошёл в широкую практику по всему миру, включая Россию.

¶Механизм действия

Механизм действия севофлурана, как и других ингаляционных анестетиков, до конца не установлен. Основные эффекты связывают с воздействием на лиганд-зависимые ионные каналы центральной нервной системы: потенциал-зависимые натриевые каналы, рецепторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК-А), глутаматные рецепторы. Результат — угнетение возбудимости нейронов, снижение синаптической передачи, обратимое угнетение сознания, болевой чувствительности и рефлексов. Севофлуран также вызывает дозозависимое снижение артериального давления, умеренное угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса, что облегчает интубацию трахеи.

¶Применение в анестезиологии

Севофлуран используют в двух основных режимах:

• Вводная анестезия (индукция) — возможна ингаляционная индукция через лицевую маску, что особенно ценно у детей, поскольку позволяет избежать внутривенной пункции у бодрствующего пациента. Концентрация постепенно повышается до 6–8 об. %.
• Поддержание анестезии — концентрация обычно составляет 1,5–3 об. % в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и использования других препаратов (опиоидов, миорелаксантов).

Севофлуран применяют в общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, акушерстве (при кесаревом сечении), амбулаторной практике. Быстрое пробуждение и низкая частота послеоперационной тошноты и рвоты делают его удобным для амбулаторных вмешательств.

¶Преимущества

• Быстрая индукция и быстрое восстановление сознания.
• Хорошая управляемость глубиной анестезии.
• Приемлемый запах, не раздражающий дыхательные пути, что позволяет использовать масочную индукцию.
• Отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности.
• Относительно стабильная гемодинамика при контролируемой концентрации.
• Возможность применения у пациентов с бронхиальной астмой (умеренная бронходилатация).

¶Недостатки и ограничения

• Дозозависимая гипотензия и угнетение дыхания.
• Риск злокачественной гипертермии у предрасположенных лиц — как и у других галогенизированных анестетиков.
• Взаимодействие с абсорбентами CO₂: при контакте с сухими щелочными абсорбентами (например, натронной известью) возможно образование соединения A (компаунд A), которое в экспериментах на животных проявляло нефротоксичность. Поэтому рекомендуется использовать увлажнённые абсорбенты и избегать длительного применения с низким потоком газа.
• Послеоперационное возбуждение у детей.
• Относительно высокая стоимость по сравнению с некоторыми другими ингаляционными анестетиками.
• Может повышать внутричерепное давление при исходно повышенном ВЧД.

¶Безопасность и особые указания

Севофлуран должен применяться только квалифицированным анестезиологом в условиях, позволяющих контролировать дыхательные пути, вентиляцию, оксигенацию и гемодинамику. Требуется мониторинг концентрации анестетика, артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, а при необходимости — капнометрия и ЭКГ.

При подозрении на злокачественную гипертермию препарат немедленно отменяют и вводят дантролен. Беременным и кормящим женщинам севофлуран назначают по строгим показаниям. У пациентов с почечной или печёночной недостаточностью требуется осторожность, хотя клинически значимое повреждение этих органов при кратковременном применении наблюдается редко.

¶Экологические аспекты

Севофлуран относится к фторсодержащим парниковым газам. Его выбросы в атмосферу при проведении анестезии вносят вклад в парниковый эффект, хотя суммарный объём выбросов медицинских анестетиков существенно меньше, чем у промышленных источников. В ряде стран обсуждаются меры по улавливанию отработанных газов и снижению потоков свежего газа для уменьшения экологической нагрузки.

¶Правовой статус

Севофлуран включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов во многих странах. В России он зарегистрирован как лекарственное средство для медицинского применения и отпускается только учреждениям здравоохранения; свободная продажа населению не предусмотрена. Оборот препарата регулируется законодательством о наркотических средствах и психотропных веществах в части контроля за сильнодействующими и ядовитыми веществами.

¶Место среди ингаляционных анестетиков

Севофлуран занимает одно из ведущих мест среди современных ингаляционных анестетиков наряду с десфлураном, изофлураном и галотаном (последний практически вышел из применения в развитых странах). По сравнению с изофлураном севофлуран обеспечивает более быструю индукцию и пробуждение и лучше переносится при масочной индукции; по сравнению с десфлураном он дешевле и менее раздражает дыхательные пути, хотя уступает по скорости восстановления. Выбор конкретного препарата определяется клинической ситуацией, оснащением операционной и опытом анестезиолога.