Неспецифический остеомиелит: формы и лечение¶

Неспецифический остеомиелит — гнойно-воспалительное заболевание кости и костного мозга, вызываемое неспецифической (гноеродной) микрофлорой — стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и другими условно-патогенными возбудителями. Термин противопоставляется специфическому остеомиелиту, при котором поражение кости обусловлено строго определёнными возбудителями (микобактерия туберкулёза, бледная трепонема, актиномицеты, бруцеллы). В клинической практике под «остеомиелитом» чаще всего понимают именно неспецифическую форму.

¶Этиология и патогенез

Основной возбудитель — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), на который приходится, по разным данным, от 60 до 90 % случаев гематогенного остеомиелита. Реже встречаются стрептококки, пневмококки, синегнойная и кишечная палочки, протей, а также микробные ассоциации. Входными воротами служат очаги гнойной инфекции: фурункулы, карбункулы, панариции, гнойные ангины, инфицированные раны, кариозные зубы.

Механизм развития включает несколько звеньев:

• Гематогенный путь — микрофлора заносится в кость с током крови из отдалённого очага; так развивается гематогенный остеомиелит, типичный для детей и подростков.
• Контактный (посттравматический, огнестрельный) путь — инфекция проникает в кость при открытых переломах, ранениях, операциях.
• Лимфогенный путь — распространение по лимфатическим сосудам.

Пусковой фактор — нарушение микроциркуляции в костном мозге с последующим отёком, повышением внутрикостного давления и тромбозом сосудов. Это ведёт к некрозу участка кости, формированию секвестра и гнойного расплавления тканей. Важную роль играют сенсибилизация организма и снижение иммунитета.

¶Классификация

Общепринятой остаётся классификация, в основе которой лежат путь проникновения инфекции и клиническое течение.

¶По пути проникновения

¶По течению

• Острый — бурное начало, выраженный интоксикационный синдром.
• Хронический — длительное волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений, наличием секвестров и свищей.
• Первично-хронический — формы, изначально протекающие без острой фазы (склерозирующий, альбуминозный, атипичный).

¶Клиническая картина

Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно: температура поднимается до 39–40 °C, появляются озноб, головная боль, рвота, тахикардия, помрачение сознания у детей. Местно отмечаются резкая боль в поражённой конечности, вынужденное положение, отёк и болезненность при пальпации, ограничение движений. Через 1–2 недели формируются поднадкостничные абсцессы и межмышечные флегмоны, возможны свищи.

Хроническая форма проявляется ноющими болями, деформацией кости, наличием свищей с гнойным отделяемым, периодическими обострениями. Костная деструкция приводит к патологическим перелограммам, деформациям и укорочению конечности, а у детей — к нарушению роста кости.

¶Диагностика

Диагноз строится на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных данных:

• общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ;
• биохимия — признаки воспаления (С-реактивный белок, фибриноген);
• рентгенография — информативна со 2-й недели: очаги деструкции, периостальная реакция, секвестры;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография — позволяют рано выявить отёк костного мозга и гнойные затеки;
• остеосцинтиграфия — чувствительна на ранних сроках;
• микробиологическое исследование отделяемого и пунктата с определением чувствительности к антибиотикам.

¶Лечение

Лечение комплексное и включает консервативные и оперативные методы.

Консервативное направление:

• массивная антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры;
• дезинтоксикация (инфузии, плазмаферез);
• иммунокоррекция, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение;
• иммобилизация конечности, физиотерапия в фазе стихания.

Хирургическое направление:

• вскрытие и дренирование гнойных очагов, флегмон;
• трепанация кости с декомпрессией костномозгового канала;
• секвестрэктомия при хроническом процессе;
• костная пластика дефектов, артродез, в тяжёлых случаях — ампутация.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном лечении острый процесс завершается выздоровлением; при поздней диагностике он переходит в хроническую форму. Летальность при остром гематогенном остеомиелите в прошлом достигала 10–30 %, в настоящее время снизилась благодаря антибиотикам. Профилактика включает санацию очагов инфекции, адекватную обработку ран и переломов, соблюдение асептики при операциях, укрепление иммунитета.