Гематогенный остеомиелит¶

Гематогенный остеомиелит — гнойно-воспалительное заболевание кости и костного мозга, возникающее вследствие заноса возбудителя инфекции в костную ткань с током крови (гематогенным путём). Относится к специфическим формам остеомиелита, при которых первичный очаг инфекции находится вне кости — в коже, мягких тканях, дыхательных путях, мочевыводящей системе или других органах. Наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте, нередко протекает остро и склонно к хроническому течению.

¶Общая характеристика

В отличие от посттравматического или контактного остеомиелита, развивающегося при прямом попадании микробов в кость (при открытых переломах, операциях, ранениях), гематогенный остеомиелит не связан с нарушением целостности кости. Инфекция распространяется эндогенно — из отдалённого первичного очага по кровеносному руслу. Возбудители оседают преимущественно в участках кости с замедленным кровотоком, что определяет типичную локализацию процесса.

Заболевание известно с древности, однако его систематическое изучение началось в XIX веке. Термин «остеомиелит» предложил в 1831 году французский хирург Огюст Нелатон, а представление о гематогенном механизме заноса инфекции сформировалось позже, в работах Луи Пастера и его последователей. Значительный вклад в изучение патогенеза и лечения внесли российские и советские хирурги — Т. П. Краснобаев, С. М. Дерижанов, Г. Н. Акжигитов.

¶Этиология

Основным возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), на долю которого приходится большинство случаев. Реже заболевание вызывают:

• стрептококки;
• грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла);
• анаэробная флора;
• в редких случаях — грибковая инфекция.

У новорождённых и ослабленных пациентов возможны смешанные инфекции. Входными воротами служат гнойные очаги кожи (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны), воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, отит, пупочная инфекция у младенцев, а также кариозные зубы.

¶Патогенез

Патологический процесс развивается при сочетании нескольких факторов: наличия вирулентного возбудителя, снижения общей реактивности организма и особенностей кровоснабжения кости. У детей в метафизах длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) капилляры образуют широкие петли с замедленным кровотоком, что способствует оседанию и размножению микроорганизмов. Формируется первичный гнойный очаг, который может вскрываться в костно-мозговой канал, под надкостницу или в окружающие мягкие ткани.

Повышение внутрикостного давления приводит к сдавлению сосудов, тромбозу и некрозу участков кости. Отторгнутые фрагменты (секвестры) поддерживают хроническое воспаление. Вокруг очага формируется зона склероза и грануляционной ткани.

¶Классификация

По течению выделяют:

По локализации различают остеомиелит длинных трубчатых костей (чаще у детей), костей таза, позвоночника, челюстей. По распространённости — локальный (ограниченный) и распространённый (диффузный) процесс.

¶Клиническая картина

Острая форма начинается внезапно: повышается температура тела до 38–40 °C, появляются озноб, слабость, головная боль, рвота. Возникает интенсивная боль в поражённой конечности, усиливающаяся при движении и пальпации. Отмечаются отёк, гиперемия кожи, ограничение подвижности, болезненность при осевой нагрузке. У детей раннего возраста заболевание может проявляться беспокойством, отказом от еды, вынужденным положением конечности.

При переходе в хроническую форму симптомы стихают, но сохраняются периодические обострения, гнойные свищи, деформация кости. Длительное течение приводит к нарушению функции конечности, укорочению или искривлению сегмента.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных данных:

• общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
• биохимические маркеры воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин);
• микробиологическое исследование крови и отделяемого из очага;
• рентгенография — изменения появляются через 10–14 дней от начала (остеопороз, периостальная реакция, секвестры);
• магнитно-резонансная томография и компьютерная томография — наиболее информативны на ранних стадиях;
• ультразвуковое исследование — выявление поднадкостничных и мягкотканных гнойников.

Ранняя диагностика затруднена, поскольку рентгенологические признаки отстают от клинических.

¶Лечение

Лечение комплексное и включает:

1. Антибактериальную терапию — препараты широкого спектра с последующей коррекцией по результатам посева; длительность курса при острой форме составляет не менее 4–6 недель.
2. Хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование гнойных очагов, декомпрессионная трепанация кости, удаление секвестров при хроническом течении.
3. Дезинтоксикационную и инфузионную терапию.
4. Иммобилизацию конечности, физиотерапию, лечебную физкультуру на этапе реабилитации.

При хроническом остеомиелите применяют секвестрэктомию, замещение костных дефектов, иногда — костную пластику. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, однако возможны рецидивы и функциональные нарушения.

¶Профилактика и значение

Профилактика направлена на своевременное лечение гнойных заболеваний кожи, дыхательных путей и других первичных очагов инфекции, укрепление иммунитета, диспансерное наблюдение детей из групп риска. Гематогенный остеомиелит остаётся серьёзной клинической проблемой в педиатрии и гнойной хирургии из-за склонности к хронизации и риска инвалидизации при поздней диагностике.