Неотложная помощь при гипертоническом кризе¶

Гипертонический криз — это внезапное и значительное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее неотложного медицинского вмешательства. В отличие от простого подъёма давления, криз представляет собой состояние, при котором резкий рост показателей (обычно выше 180/120 мм рт. ст.) приводит к поражению органов-мишеней: головного мозга, сердца, почек, сетчатки глаза. Медикаментозная терапия при кризе направлена на контролируемое снижение давления и устранение угрозы для жизни пациента.

¶Общие принципы медикаментозной помощи

Ключевое правило неотложной терапии — не снижать давление слишком быстро. Резкое падение показателей может вызвать ишемию головного мозга, сердца и почек. Обычно ориентируются на снижение систолического давления на 20–25 % от исходного уровня в течение первого часа. Дальнейшее снижение проводят постепенно, в течение нескольких часов.

Выбор препарата зависит от типа криза, сопутствующих заболеваний и наличия осложнений. Различают два основных варианта:

• Неосложнённый криз — без острого поражения органов-мишеней; помощь может оказываться амбулаторно, чаще применяются таблетированные средства.
• Осложнённый криз — с поражением органов-мишеней (инсульт, инфаркт, отёк лёгких, расслоение аорты, острая почечная недостаточность); требуется госпитализация и внутривенное введение препаратов.

¶Препараты для неосложнённого криза

При неосложнённом течении применяются пероральные (таблетированные) лекарственные средства быстрого действия.

¶Каптоприл

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) короткого действия. Один из наиболее часто используемых препаратов при неосложнённом кризе. Начальная доза — 25 мг под язык или внутрь; при недостаточном эффекте через 30–60 минут возможно повторное применение. Противопоказан при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий.

¶Нифедипин

Блокатор кальциевых каналов. Применяется в дозе 10 мг внутрь (разжёвывание или рассасывание ускоряет эффект). Снижает давление за 15–30 минут. Следует соблюдать осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца из-за риска рефлекторной тахикардии.

¶Клонидин (клофелин)

Агонист центральных α2-адренорецепторов. Используется в дозе 0,075–0,15 мг под язык. Обладает седативным эффектом, что ограничивает его применение у водителей и при необходимости сохранения ясного сознания.

¶Моксонидин

Современный агонист имидазолиновых рецепторов. Применяется в дозе 0,2–0,4 мг. Хорошо переносится, реже вызывает сонливость по сравнению с клонидином.

¶Фуросемид

Петлевой диуретик. Показан при кризе, сопровождающемся признаками гипергидратации, отёками, застойной сердечной недостаточностью. Вводится внутривенно или принимается внутрь в дозе 20–40 мг.

¶Препараты для осложнённого криза

При осложнённом кризе препараты вводятся внутривенно, часто под контролем артериального давления (иногда с использованием инфузомата). Это позволяет точно регулировать скорость снижения показателей.

¶Нитропруссид натрия

Мощный вазодилататор смешанного действия. Вводится внутривенно капельно. Обеспечивает управляемое снижение давления, но требует постоянного мониторинга из-за риска чрезмерной гипотензии и токсичности метаболитов (тиоцианата) при длительном применении.

¶Нитроглицерин

Применяется внутривенно, особенно при кризе, осложнённом острой сердечной недостаточностью или острым коронарным синдромом. Снижает преимущественно венозный тонус, уменьшает нагрузку на сердце.

¶Лабеталол

Комбинированный α- и β-адреноблокатор. Вводится внутривенно струйно или капельно. Особенно показан при расслоении аорты, а также при кризах у беременных (в ряде случаев).

¶Эналаприлат

Активный метаболит эналаприла, вводится внутривенно. Применяется при гипертонических кризах, в том числе у пациентов с сердечной недостаточностью.

¶Урапидил

Вазодилататор центрального действия. Вводится внутривенно; обеспечивает плавное снижение давления без рефлекторной тахикардии. Широко применяется в неотложной кардиологии.

¶Магния сульфат

Используется при кризах, сопровождающихся судорожным синдромом, а также при эклампсии у беременных. Вводится внутривенно медленно.

¶Тактика при отдельных состояниях

¶Чего следует избегать

При оказании помощи не рекомендуется применять короткодействующий нифедипин сублингвально в виде капсул у пациентов с неосложнённым кризом без контроля — из-за риска неконтролируемого падения давления. Не следует использовать клонидин у пациентов с выраженной брадикардией. Ограничено применение β-блокаторов при кризах на фоне кокаиновой интоксикации.

¶Немедикаментозные меры

До прибытия врача или в дополнение к терапии применяются: положение полусидя, обеспечение притока свежего воздуха, покой, отмена симпатомиметиков. При кризе, вызванном отменой гипотензивных средств, возобновление их приёма может быть частью терапии.

¶Особенности применения у беременных

При гипертоническом кризе у беременных препаратами выбора являются метилдопа, лабеталол, нифедипин, магния сульфат. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны из-за риска для плода.

¶Заключительные замечания

Терапия гипертонического криза требует индивидуального подхода, учёта сопутствующих заболеваний и типа криза. Самолечение опасно: неверно подобранный препарат или слишком быстрое снижение давления могут привести к тяжёлым осложнениям. Окончательное решение о выборе лекарства и способе введения принимает врач.