Микобактериозы лёгких и их лечение¶

Микобактериозы лёгких — группа инфекционных заболеваний дыхательной системы, вызываемых микроорганизмами рода Mycobacterium, не относящимися к Mycobacterium tuberculosis (возбудителю туберкулёза) и Mycobacterium leprae (возбудителю лепры). К этой категории относят нетуберкулёзные микобактерии (НТМ), или атипичные микобактерии, широко распространённые в окружающей среде — почве, воде, в том числе водопроводной, аэрозолях. Заболевания, вызванные НТМ, называют микобактериозами, или нетуберкулёзными микобактериальными инфекциями.

¶Возбудители

Нетуберкулёзные микобактерии — кислотоустойчивые аэробные палочки, насчитывающие более 190 видов. Наибольшее клиническое значение имеют медленнорастущие виды комплекса Mycobacterium avium (MAC), M. kansasii, M. xenopi, M. malmoense и быстрорастущие — M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum. Возбудители устойчивы во внешней среде и к ряду антибактериальных препаратов, что отличает их от M. tuberculosis.

¶Эпидемиология и факторы риска

Источник инфекции — окружающая среда, передача от человека к человеку не доказана. Заболеваемость растёт в развитых странах. Основные группы риска:

• пациенты с хроническими заболеваниями лёгких (ХОБЛ, бронхоэктазы, перенесённый туберкулёз);
• лица с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию;
• пациенты, длительно принимающие иммуносупрессивную терапию, глюкокортикоиды;
• пожилые люди, особенно женщины астенического телосложения (для MAC-инфекции).

¶Клиническая картина

Симптомы неспецифичны: хронический кашель, отделение мокроты, одышка, кровохарканье, потеря массы тела, субфебрильная температура, ночная потливость. Различают несколько форм:

• фиброзно-кавернозная — с формированием полостей, напоминающая туберкулёз;
• бронхоэктатическая — с расширением бронхов;
• очаговая — с множественными мелкими очагами;
• диссеминированная — при выраженном иммунодефиците.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических, рентгенологических и микробиологических критериев. Ключевые методы:

• микроскопия и посев мокроты или бронхоальвеолярного лаважа с идентификацией вида;
• молекулярно-генетические методы (ПЦР, секвенирование);
• компьютерная томография органов грудной клетки;
• исключение туберкулёза.

Для подтверждения этиологической роли НТМ требуются повторные положительные посевы и соответствующие клинико-рентгенологические данные.

¶Лечение

Терапия микобактериозов длительная и комплексная, поскольку возбудители устойчивы к большинству стандартных противотуберкулёзных препаратов. Основные принципы:

• комбинированная антибактериальная терапия не менее чем тремя препаратами;
• длительность — от 12 месяцев и более, при MAC-инфекции — до 12 месяцев после получения отрицательных посевов;
• контроль переносимости из-за высокой токсичности препаратов.

При MAC-инфекции применяют макролиды (кларитромицин, азитромицин) в сочетании с этамбутолом и рифампицином либо рифабутином. При M. kansasii используют изониазид, рифампицин и этамбутол. Быстрорастущие микобактерии (M. abscessus) требуют назначения амикацина, цефокситина, имипенема, тигециклина и других средств по результатам теста на чувствительность.

Дополнительно применяют хирургическое лечение (резекция поражённых участков) при локальных формах и неэффективности консервативной терапии, а также коррекцию иммунного статуса. При ВИЧ-инфекции важна антиретровирусная терапия.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от вида возбудителя, распространённости процесса и состояния иммунитета. Специфическая профилактика не разработана; вакцина БЦЖ не защищает от НТМ. Меры сводятся к раннему выявлению, наблюдению групп риска и рациональному использованию иммуносупрессивной терапии.