Метронидазол при беременности во втором триместре¶

Метронидазол — синтетический антибактериальный и противопротозойный препарат группы нитроимидазолов, применяемый для лечения инфекций, вызванных анаэробными бактериями и простейшими. Во втором триместре беременности (с 14-й по 27-ю неделю) применение метронидазола, в том числе в форме вагинального геля, допускается по строгим медицинским показаниям, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Решение о назначении принимает только врач.

¶Общие сведения о препарате

Метронидазол был синтезирован в 1959 году во Франции и изначально использовался против трихомонадной инфекции. Позже выяснилось, что он эффективен в отношении широкого спектра анаэробных микроорганизмов. Механизм действия основан на восстановлении нитрогруппы внутри микробной клетки: образующиеся метаболиты повреждают ДНК бактерий и простейших, подавляя их размножение. Препарат выпускается в формах для приёма внутрь (таблетки), для внутривенного введения (раствор) и для местного применения (вагинальный гель, крем, свечи).

Торговые названия, под которыми препарат известен в России и странах СНГ, включают Метрогил, Трихопол, Флагил, Клион. Метрогил — одно из наиболее распространённых названий, выпускается в виде таблеток, раствора для инфузий и вагинального геля.

¶Классификация рисков при беременности

Для оценки безопасности лекарств при беременности используется классификация Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Метронидазол долгое время относился к категории B — это означает, что исследования на животных не выявили риска для плода, но адекватных контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось. В 2015 году FDA перешла на систему Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR), требующую описательного изложения данных вместо буквенных категорий.

Второй триместр считается относительно более безопасным периодом для медикаментозного лечения, поскольку основные этапы закладки органов (органогенез) завершаются к 12–13-й неделе. В первом триместре, когда формируются системы организма плода, применение метронидазола стараются ограничивать.

¶Показания во втором триместре

Основные состояния, при которых врач может назначить метронидазол беременной во втором триместре:

• Бактериальный вагиноз — нарушение состава вагинальной микрофлоры с преобладанием анаэробных бактерий. Нелеченая инфекция повышает риск преждевременных родов и послеродовых осложнений.
• Трихомониаз — инфекция, передающаяся половым путём, вызываемая Trichomonas vaginalis. Требует лечения у обоих партнёров.
• Анаэробные инфекции различной локализации, включая инфекции мочевыводящих путей и полости рта.
• Лямблиоз и амёбиаз — кишечные протозойные заболевания.

При бактериальном вагинозе у беременных часто предпочитают местные формы (вагинальный гель), поскольку они обеспечивают высокую концентрацию действующего вещества в очаге инфекции при меньшем системном всасывании.

¶Данные о безопасности

Исследования не подтверждают связи между приёмом метронидазола во втором и третьем триместрах и повышенным риском врождённых пороков развития. Метаанализы, охватывающие несколько тысяч наблюдений, не выявили статистически значимого увеличения частоты аномалий при использовании препарата после первого триместра.

Вместе с тем метронидазол проникает через плацентарный барьер и обнаруживается в крови плода. В экспериментах на животных при высоких дозах отмечались некоторые эффекты, однако их экстраполяция на человека ограничена. Часть исследователей указывает на возможную связь приёма метронидазола в первом триместре с повышением риска расщелин губы и нёба, но эти данные остаются спорными и не подтверждены крупными когортными исследованиями.

¶Рекомендации по применению

При назначении метронидазола во втором триместре соблюдаются следующие принципы:

1. Минимально эффективная доза и кратчайший курс, достаточный для устранения инфекции.
2. Предпочтение местных форм при локализованных вагинальных инфекциях.
3. Отказ от алкоголя на весь период лечения и в течение 48 часов после его окончания — метронидазол взаимодействует с этанолом, вызывая дисульфирамоподобную реакцию (тошнота, тахикардия, падение давления).
4. Учёт лекарственных взаимодействий: метронидазол усиливает действие антикоагулянтов, взаимодействует с литием, некоторыми противосудорожными средствами.
5. Контроль состояния беременной и плода в процессе лечения.

Среди возможных побочных эффектов — тошнота, металлический привкус во рту, головная боль, сухость слизистых, редко — аллергические реакции и нарушения со стороны крови.

¶Ограничения и особые указания

Метронидазол противопоказан при повышенной чувствительности к нитроимидазолам, при органических поражениях центральной нервной системы, при тяжёлых нарушениях функции печени. При кормлении грудью препарат проникает в молоко, поэтому при необходимости лечения на время приёма вскармливание прерывают.

Беременным не следует заниматься самолечением: любые препараты, включая безрецептурные вагинальные средства, применяются только по назначению врача после подтверждения диагноза. При бактериальном вагинозе и трихомониазе лечение необходимо и партнёру, иначе возможно повторное инфицирование.

¶Место в клинической практике

Метронидазол остаётся препаратом первой линии при ряде инфекций у беременных. Профессиональные сообщества, включая американские центры по контролю заболеваний, рассматривают его как допустимое средство во втором и третьем триместрах при наличии показаний. Альтернативами при непереносимости служат клиндамицин и некоторые другие антимикробные средства, выбор которых также определяется врачом с учётом срока беременности и характера инфекции.