Анаэробные инфекции в клинической практике¶

Анаэробные инфекции в клинической практике — группа инфекционных процессов, вызываемых облигатно-анаэробными бактериями, то есть микроорганизмами, для которых кислород токсичен и которые размножаются только в условиях отсутствия или резкого дефицита молекулярного кислорода. В клинической практике такие инфекции чаще всего носят эндогенный характер и развиваются там, где нарушено кровоснабжение тканей, снижено парциальное давление кислорода или имеется некротизированная ткань. Они относятся к числу тяжёлых, нередко жизнеугрожающих состояний и требуют настороженности врача любой специальности.

¶Этиология

Основные возбудители — неспорообразующие анаэробы: бактероиды (прежде всего Bacteroides fragilis), превотеллы, порфиромонады, фузобактерии, пептострептококки, вейллонеллы. К спорообразующим относится Clostridium — возбудители газовой гангрены, столбняка, ботулизма, а также Clostridioides difficile, вызывающий псевдомембранозный колит. Анаэробные инфекции в подавляющем большинстве случаев полимикробны: в очаге одновременно присутствуют несколько видов анаэробов и факультативные аэробы, что определяет синергизм повреждения тканей.

¶Патогенез и факторы риска

Ключевое условие — снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей. Этому способствуют:

• нарушение кровоснабжения (ишемия, тромбоз, сдавление);
• травмы, размозжение тканей, инородные тела;
• некроз и гнойное расплавление;
• хирургические вмешательства, особенно на толстой кишке, полости рта, урогенитальном тракте;
• сахарный диабет, иммуносупрессия, онкологические заболевания, длительная антибактериальная терапия.

¶Клинические формы

Наиболее значимые в практике синдромы включают:

Характерные признаки: зловонное отделяемое, газ в тканях, некроз с грязно-серым оттенком, длительное торпидное течение, отсутствие эффекта от антибиотиков, не действующих на анаэробы.

¶Диагностика

Материал для исследования — гной, экссудат, биоптат, кровь — необходимо забирать аспирацией или биопсией, избегая контакта с воздухом. Используются:

• микроскопия мазка по Граму (косвенный признак — смешанная флора);
• культуральное исследование в анаэробных условиях (эталон);
• газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия (MALDI-TOF);
• молекулярные методы (ПЦР) для труднокультивируемых видов;
• визуализация: УЗИ, КТ, МРТ для выявления абсцессов и газа в тканях.

¶Лечение

Терапия строится на трёх принципах: хирургическая санация, антибактериальная терапия, поддержка оксигенации тканей.

Хирургическая обработка включает вскрытие и дренирование гнойников, удаление некротизированных тканей, при некротизирующем фасциите — радикальную некрэктомию вплоть до ампутации. Антибиотики выбора: метронидазол, клиндамицин, бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), карбапенемы. При смешанной флоре схемы комбинируют с препаратами, активными против аэробов. Дополнительно применяются гипербарическая оксигенация (при газовой гангрене), интенсивная терапия, коррекция гликемии и иммунного статуса.

¶Профилактика

Меры включают своевременную хирургическую обработку ран, адекватное дренирование, рациональную антибиотикопрофилактику в периоперационном периоде, контроль сопутствующих заболеваний, ограничение необоснованного применения антибиотиков широкого спектра для предупреждения C. difficile-инфекции.

¶Прогноз

Исход определяется скоростью диагностики и полнотой хирургической санации. При некротизирующих инфекциях мягких тканей летальность остаётся высокой и, по данным разных источников, может достигать 20–40 % и более, особенно при позднем обращении и сепсисе.