Менструация в период менопаузы¶

Менструация в период менопаузы — это кровянистые выделения из влагалища, возникающие у женщины на фоне угасания функции яичников. Строго говоря, сам термин содержит внутреннее противоречие: менопауза определяется как полное отсутствие менструаций в течение 12 месяцев подряд, поэтому «месячные в менопаузе» в буквальном смысле невозможны. На практике под этим выражением обычно понимают две разные ситуации: нерегулярные менструации в перименопаузе (переходном периоде) и любые кровянистые выделения после наступления менопаузы, которые считаются патологией и требуют обследования.

¶Терминология и физиология

Для точного описания процесса используются несколько взаимосвязанных понятий:

• Пременопауза — период от начала снижения функции яичников до последней самостоятельной менструации.
• Перименопауза — объединяет пременопаузу и первые 12 месяцев после последней менструации.
• Менопауза — последняя менструация в жизни женщины; дата устанавливается ретроспективно, спустя год после неё.
• Постменопауза — период после менопаузы, продолжающийся до конца жизни.

В основе изменений лежит истощение фолликулярного резерва яичников. Выработка эстрогенов и прогестерона становится нерегулярной, нарушается механизм обратной связи с гипофизом, из-за чего растёт уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Колебания гормонального фона приводят к тому, что менструальный цикл укорачивается или удлиняется, овуляция происходит не в каждом цикле, а объём и длительность выделений меняются.

¶Менструации в перименопаузе

Средний возраст наступления менопаузы — 45–55 лет; перименопауза может начинаться за 4–8 лет до последней менструации. Типичные изменения цикла:

Такие колебания в перименопаузе считаются вариантом нормы, если они не сопровождаются угрожающими симптомами. Однако обильные или затяжные кровотечения, а также межменструальные выделения требуют врачебной оценки, поскольку могут быть связаны с гиперплазией эндометрия, миомой матки, полипами или другими заболеваниями.

¶Кровотечения после менопаузы

Любые кровянистые выделения, появившиеся через 12 месяцев и более после последней менструации, называются постменопаузальными кровотечениями. Это состояние никогда не считается нормой и служит показанием для немедленного обследования. Наиболее частая доброкачественная причина — атрофия слизистой оболочки влагалища и эндометрия на фоне дефицита эстрогенов. К другим причинам относятся:

• гиперплазия и полипы эндометрия;
• атрофический вагинит и цервицит;
• миома матки, полипы шейки матки;
• приём гормональных препаратов, в том числе заместительной гормональной терапии;
• злокачественные новообразования эндометрия, шейки или влагалища.

Доля рака эндометрия среди причин постменопаузальных кровотечений, по разным оценкам, составляет около 5–10 %, поэтому настороженность оправдана в каждом случае.

¶Диагностика

Обследование при нарушениях менструального цикла в перименопаузе и при кровотечениях в постменопаузе включает:

1. Сбор анамнеза и оценку цикла — даты, длительность, объём выделений.
2. Гинекологический осмотр и осмотр шейки матки в зеркалах.
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза, прежде всего трансвагинальное, с измерением толщины эндометрия (М-эхо). В постменопаузе толщина эндометрия более 4–5 мм считается подозрительной.
4. Биопсию эндометрия или аспирационную биопсию — основной метод исключения гиперплазии и рака.
5. Гистероскопию с прицельной биопсией при неясных результатах.
6. Лабораторные анализы: уровень ФСГ, эстрадиола, тиреоидных гормонов, показатели свёртываемости крови, при необходимости — онкомаркёры.

Дифференциальная диагностика также учитывает патологию щитовидной железы, нарушения свёртывающей системы, приём антикоагулянтов.

¶Тактика и лечение

Подход зависит от причины и клинической картины. В перименопаузе при умеренных симптомах достаточно наблюдения и контроля цикла. При обильных кровотечениях применяются:

• гормональная терапия (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы) для регуляции цикла и защиты эндометрия;
• внутриматочная система с левоноргестрелом;
• негормональные кровоостанавливающие средства;
• хирургическое лечение — удаление полипов, абляция эндометрия, при необходимости гистерэктомия.

При постменопаузальных кровотечениях лечение всегда направлено на устранение выявленной причины; при атрофических изменениях применяются местные эстрогены и увлажняющие средства. Заместительная гормональная терапия назначается по отдельным показаниям с учётом противопоказаний.

¶Когда следует обращаться к врачу

Поводом для консультации гинеколога служат: кровянистые выделения после года отсутствия менструаций, обильные менструации, требующие смены прокладки чаще чем раз в час, кровотечения длительностью более 7 дней, межменструальные и посткоитальные выделения, а также боль внизу живота. Своевременное обращение позволяет исключить серьёзные заболевания и подобрать адекватную терапию.

¶Профилактика и наблюдение

Женщинам в перименопаузе и постменопаузе рекомендуется вести календарь менструаций, проходить ежегодный гинекологический осмотр с УЗИ, а при необходимости — биопсию эндометрия. Регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от курения снижают риск эндометриальной патологии. Женщинам, принимающим гормональные препараты, показан плановый контроль состояния эндометрия.