Макролиды в инъекционных формах¶

Макролиды в уколах — инъекционные лекарственные формы антибактериальных препаратов класса макролидов, предназначенные для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения. К макролидам относятся природные антибиотики (эритромицин, олеандомицин), полусинтетические (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) и так называемые кетолиды (телитромицин). Парентеральные формы применяются в тех случаях, когда пероральный приём невозможен или недостаточен: при тяжёлых инфекциях, нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте, у пациентов в бессознательном состоянии. В клинической практике наиболее известны внутривенные формы эритромицина, азитромицина, кларитромицина и телитромицина.

¶Общая характеристика класса

Макролиды — это антибиотики, в основе молекулы которых лежит макроциклическое лактонное кольцо (обычно 14-, 15- или 16-членное), к которому присоединены углеводные остатки. Механизм действия связан с обратимым связыванием с 50S-субъединицей бактериальной рибосомы, что блокирует транслокацию и препятствует синтезу белка. Действие преимущественно бактериостатическое, однако в высоких концентрациях в отношении некоторых возбудителей может становиться бактерицидным.

Спектр активности включает грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки), внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы), а также ряд грамотрицательных микроорганизмов. Макролиды — один из основных классов препаратов для лечения атипичных пневмоний, инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей, урогенитальных инфекций.

¶Парентеральные формы и их особенности

Для внутривенного введения выпускаются:

• Эритромицин — лиофилизат для приготовления раствора; исторически первая парентеральная форма макролидов, применяется ограниченно из-за частых местных реакций (флебиты) и необходимости многократного введения.
• Азитромицин — лиофилизат для инфузий; вводится один раз в сутки, что связано с длительным периодом полувыведения и накоплением в тканях.
• Кларитромицин — лиофилизат для инфузий; применяется при тяжёлых инфекциях, в том числе в комбинации с другими антибактериальными средствами для эрадикации Helicobacter pylori.
• Телитромицин — кетолид, форма для внутривенного введения; применялся при внебольничной пневмонии и осложнённых инфекциях кожи, однако из-за гепатотоксичности его применение существенно ограничено, а в ряде стран препарат отозван с рынка.

Внутримышечные формы макролидов практически не используются: растворы этих препаратов при введении в мышцу вызывают выраженное раздражение и плохо всасываются. Исключение составляют отдельные препараты, например азитромицин в некоторых странах выпускался в форме для внутримышечного введения, но широкого распространения такая практика не получила.

¶Показания к применению

Инъекционные макролиды назначают, когда требуется быстрое создание высокой концентрации препарата в крови или невозможен приём внутрь:

• тяжёлая внебольничная пневмония, в том числе вызванная атипичными возбудителями;
• инфекции кожи и мягких тканей при риске генерализации;
• обострение хронического бронхита и другие инфекции нижних дыхательных путей;
• урогенитальные инфекции, вызванные хламидиями и микоплазмами;
• инфекции у пациентов с нарушением глотания, после операций на желудочно-кишечном тракте, при бессознательном состоянии.

После стабилизации состояния пациента обычно переводят на пероральный приём того же или близкого по спектру препарата — так называемая ступенчатая терапия.

¶Фармакокинетика и режим дозирования

При внутривенном введении макролиды быстро достигают пиковых концентраций в плазме, однако их главная особенность — способность накапливаться в тканях и внутриклеточно, создавая концентрации, многократно превышающие плазменные. Именно поэтому даже при относительно невысоких сывороточных уровнях препараты эффективны против внутриклеточных возбудителей.

Азитромицин вводится внутривенно капельно, обычно в дозе 500 мг один раз в сутки в течение 2–5 дней с последующим переходом на таблетки. Кларитромицин применяется по 500 мг два раза в сутки. Эритромицин вводится каждые 6 часов, что неудобно и повышает риск побочных эффектов. Растворы готовят непосредственно перед применением и вводят медленно, в течение 30–60 минут и более, чтобы снизить риск местных реакций.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции при парентеральном введении:

• боль, воспаление и флебит в месте инфузии;
• тошнота, рвота, диарея, боли в животе;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, риск желудочковых аритмий;
• аллергические реакции, вплоть до анафилаксии;
• гепатотоксичность (особенно у телитромицина);
• лекарственные взаимодействия, связанные с ингибированием цитохрома P450 (наиболее выражено у кларитромицина и эритромицина).

Противопоказания включают повышенную чувствительность к макролидам, тяжёлые нарушения функции печени, удлинение интервала QT в анамнезе. С осторожностью применяют при беременности, в период лактации и у детей, поскольку часть инъекционных форм не разрешена к использованию в педиатрии.

¶Место в современной терапии

Инъекционные макролиды занимают нишу препаратов второго-третьего ряда: при нетяжёлых инфекциях предпочтение отдают пероральным формам из-за их хорошей биодоступности. Парентеральное введение оправдано при тяжёлом течении болезни, невозможности приёма внутрь и необходимости быстрого эффекта. В стационарах азитромицин и кларитромицин в виде инфузий нередко комбинируются с бета-лактамами для расширения спектра действия. Ограничивающими факторами остаются риск аритмий, лекарственные взаимодействия и рост резистентности микроорганизмов, что требует взвешенного подхода к назначению.