Лизиноприл при низком давлении¶

Лизиноприл — лекарственное средство из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), применяемое преимущественно для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и некоторых форм нефропатии. Поскольку основной фармакологический эффект препарата заключается в снижении артериального давления, его приём при исходно низком давлении (гипотензии) связан с риском дальнейшего падения показателей и развития симптомов гипотонии.

¶Фармакологическое действие

Лизиноприл блокирует ангиотензинпревращающий фермент — фермент, который переводит неактивный ангиотензин I в активный ангиотензин II. Ангиотензин II является мощным вазоконстриктором: он сужает сосуды и стимулирует выработку альдостерона, что ведёт к задержке натрия и воды. Подавление этого механизма приводит к расширению периферических сосудов и снижению артериального давления.

Дополнительные эффекты:

• уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления без рефлекторного учащения пульса;
• снижение нагрузки на миокард и уменьшение пред- и постнагрузки;
• снижение потерь белка с мочой при диабетической нефропатии;
• улучшение выживаемости при хронической сердечной недостаточности.

Именно способность снижать давление является главным терапевтическим свойством лизиноприла и одновременно главным источником риска при гипотензии.

¶Почему препарат опасен при низком давлении

Артериальная гипотензия обычно определяется как давление ниже 90/60 мм рт. ст. При таких показателях назначение лизиноприла, как правило, нецелесообразно: препарат ещё больше снижает давление, что может привести к:

• выраженной слабости и головокружению;
• обморокам (синкопе) из-за снижения мозгового кровотока;
• ухудшению перфузии почек и росту креатинина;
• тахикардии или, наоборот, брадикардии;
• ухудшению коронарного кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Особую осторожность требуют состояния, при которых давление изначально снижено: обезвоживание, кровопотеря, приём диуретиков, лихорадка, тяжёлая сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом.

¶Симптоматическая и физиологическая гипотензия

Важно различать два случая.

Физиологическая (конституциональная) гипотензия. У части здоровых людей, особенно молодых, давление 90–100/60 мм рт. ст. является индивидуальной нормой и не сопровождается жалобами. В таких ситуациях лизиноприл обычно не назначают, поскольку показаний к снижению давления нет.

Симптоматическая гипотензия. Если низкое давление сопровождается слабостью, головокружением, потемнением в глазах, это состояние требует выяснения причины. Лизиноприл в подобных случаях может усугубить симптоматику.

Отдельно выделяют ортостатическую гипотензию — падение давления при переходе в вертикальное положение. Ингибиторы АПФ способны её усиливать, особенно у пожилых пациентов и у людей, принимающих диуретики.

¶Ситуации, требующие особой осторожности

¶Эффект первой дозы

У некоторых пациентов, особенно при исходно низком давлении или на фоне потери жидкости и солей, после первого приёма лизиноприла развивается так называемая гипотензия первой дозы — резкое падение давления в течение нескольких часов. Для её prevention (предупреждения) практикуют:

• начало лечения с минимальной дозы (например, 2,5–5 мг);
• приём перед сном;
• отмену или уменьшение дозы диуретиков за несколько дней до старта терапии;
• контроль давления в первые часы после приёма.

¶Что делать при низком давлении на фоне приёма

Если на фоне лечения лизиноприлом давление становится слишком низким и появляются симптомы, стандартные меры включают:

1. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. При необходимости — введение жидкости (питьё, при выраженной гипотензии — инфузия физиологического раствора в условиях стационара).
4. Коррекцию дозы препарата или его временную отмену по согласованию с врачом.
5. Пересмотр сопутствующей терапии (диуретики, другие гипотензивные средства).

Самостоятельно менять схему лечения не рекомендуется: решение о коррекции дозы принимает врач с учётом основного заболевания и сопутствующих состояний.

¶Взаимодействия, усиливающие гипотензию

Риск чрезмерного снижения давления возрастает при сочетании лизиноприла с:

• диуретиками (особенно тиазидными и петлевыми);
• другими гипотензивными препаратами;
• нитратами;
• трициклическими антидепрессантами;
• алкоголем.

Комбинация нескольких гипотензивных средств требует особенно тщательного контроля давления.

¶Клинические рекомендации

В инструкции по медицинскому применению лизиноприла гипотензия указана среди противопоказаний и особых указаний. Препарат не предназначен для лечения низкого давления: его применяют при повышенном давлении и связанных состояниях. Назначение при исходной гипотензии возможно лишь в исключительных случаях (например, при сердечной недостаточности с сохранённым давлением) и только под строгим врачебным контролем.

Пациентам с эпизодами низкого давления, обмороками или принимающим диуретики следует сообщать об этом врачу до начала терапии ингибиторами АПФ. Это позволяет своевременно скорректировать схему и снизить риск осложнений.