Лекарственная терапия острого подагрического артрита¶

Препараты при острой подагре — это группа лекарственных средств, применяемых для купирования острого подагрического артрита, то есть внезапного воспалительного приступа, вызванного отложением кристаллов моноурата натрия в полости сустава. Основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикостероиды; выбор конкретного средства зависит от тяжести приступа, числа поражённых суставов, сопутствующих заболеваний и переносимости лекарств. Важнейший принцип — как можно более раннее начало лечения: эффект максимален в первые 12–24 часа от дебюта атаки.

¶Общие принципы

Острый подагрический приступ развивается при гиперурикемии, когда концентрация мочевой кислоты в крови длительно превышает порог растворимости и кристаллы уратов откладываются в тканях. Кристаллы активируют врожденный иммунный ответ, что приводит к выбросу интерлейкина-1β и мощной воспалительной реакции. Именно поэтому препараты, блокирующие воспаление, а не снижающие уровень уратов, служат первой линией помощи при атаке.

Ключевые положения современной тактики:

• Лечение начинают немедленно при появлении первых симптомов, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
• Одновременно назначают покой, холод на сустав и, при необходимости, обезболивание.
• Уратснижающую терапию (аллопуринол, фебуксостат), если она уже проводится, не прерывают; начинать её во время приступа не рекомендуется.
• При частых атаках после купирования приступа рассматривают профилактическую уратснижающую терапию.

¶Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП — наиболее часто применяемая группа при неосложнённом приступе. Они подавляют циклооксигеназу и синтез простагландинов, уменьшая боль, отёк и воспаление.

Дозы при подагре обычно выше, чем при обычной боли, а курс короткий — от нескольких дней до двух недель. Ограничения связаны с риском гастропатии, поражения почек и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому при язвенной болезни, хронической болезни почек и высоком кардиоваскулярном риске НПВП применяют с осторожностью или заменяют другими средствами.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид, выделяемый из растений рода безвременник, — исторически наиболее специфичное средство против подагрической атаки. Он связывается с тубулином, нарушает сборку микротрубочек и подавляет миграцию нейтрофилов и выброс медиаторов воспаления.

Современные схемы отличаются от прежних высокодозных: рекомендуются малые дозы — например, 1,0–1,2 мг сразу, затем по 0,5–0,6 мг через час, с последующим ограниченным приёмом в течение суток. Такая тактика сохраняет эффективность и заметно снижает частоту диареи, тошноты и других побочных эффектов. Колхицин особенно удобен, когда НПВП противопоказаны, но требует осторожности при почечной и печёночной недостаточности и при одновременном приёме с некоторыми лекарствами (статинами, макролидами, циклоспорином).

¶Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды применяют при непереносимости или неэффективности НПВП и колхицина, а также при полиартикулярном поражении. Способы введения:

• внутрисуставные инъекции — при поражении одного крупного сустава;
• пероральные формы (преднизолон, преднизон) — коротким курсом;
• внутримышечное или внутривенное введение — при множественных атаках.

Гормональная терапия быстро снимает воспаление, но при резкой отмене возможен «рикошетный» приступ, поэтому дозу снижают постепенно. При сахарном диабете, инфекциях и иммуносупрессии решение принимают индивидуально.

¶Ингибиторы интерлейкина-1

При тяжёлых, рецидивирующих атаках, не поддающихся стандартным средствам, применяют блокаторы интерлейкина-1 — анакинру и канакинумаб. Эти препараты воздействуют на ключевое звено воспалительного каскада при подагре и эффективны у пациентов с противопоказаниями к другим группам. Их использование ограничено стоимостью и доступностью.

¶Выбор препарата и факторы риска

Тактика зависит от клинической картины и сопутствующих состояний:

• при поражении одного сустава и отсутствии противопоказаний — НПВП или колхицин;
• при поражении нескольких суставов — колхицин, глюкокортикостероиды или их комбинация;
• при хронической болезни почек — глюкокортикостероиды или колхицин в сниженной дозе;
• при язвенной болезни и высоком кардиориске — колхицин, глюкокортикостероиды, блокаторы интерлейкина-1.

Отдельного внимания требуют лекарственные взаимодействия: колхицин и некоторые НПВП конкурируют за метаболизм, а совместный приём нескольких противовоспалительных средств повышает риск осложнений без выигрыша в эффективности.

¶Профилактика повторных приступов

После стихания атаки задача терапии меняется: целью становится удержание уровня мочевой кислоты ниже целевых значений (обычно менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлой подагре — менее 300 мкмоль/л). Для этого назначают аллопуринол или фебуксостат, иногда с урикозурическими средствами. В первые месяцы уратснижающего лечения для предотвращения «мобилизационных» приступов проводят противовоспалительную профилактику малыми дозами колхицина или НПВП.

Рациональное сочетание противовоспалительных препаратов на этапе атаки и уратснижающей терапии в межприступный период позволяет сократить частоту обострений и предотвратить разрушение суставов и образование тофусов.