Лекарства от желудочного кашля¶

Желудочный кашель (также рефлюкс-индуцированный кашель, кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) — это хронический кашель, возникающий вследствие заброса содержимого желудка в пищевод и далее в глотку и дыхательные пути. Он относится к группе внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рассматривается как одна из частых причин длительного кашля, не связанного с поражением самих лёгких. Специфического препарата, устраняющего исключительно такой кашель, не существует: лечение направлено на подавление рефлюкса, то есть на причину, а не на каough как симптом.

¶Механизм возникновения

Кашлевые рецепторы расположены в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов. При рефлюксе кислое или слабокислое содержимое желудка поднимается по пищеводу и раздражает эти рецепторы — возникает кашлевой рефлекс. Дополнительно играют роль:

• микроаспирация — попадание мелких частиц желудочного содержимого в дыхательные пути;
• раздражение блуждающего нерва, иннервирующего и пищевод, и бронхи (эзофагобронхиальный рефлекс);
• повышенная чувствительность кашлевого центра при длительном раздражении.

Кашель при этом обычно сухой или малопродуктивный, усиливается в горизонтальном положении, после еды, ночью, при наклонах туловища. Нередко он сочетается с изжогой, отрыжкой, ощущением кома в горле, но может быть и единственным симптомом — так называемый «молчащий» рефлюкс.

¶Основные группы препаратов

¶Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Препараты этой группы подавляют секрецию соляной кислоты в желудке и считаются основой терапии. К ним относятся омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол. При подозрении на рефлюксную природу кашля их назначают в полной суточной дозе курсом не менее 8–12 недель, часто дважды в сутки. Эффект развивается постепенно, поэтому быстрого устранения кашля ожидать не следует.

¶Антагонисты H2-рецепторов

Ранитидин, фамотидин и их аналоги снижают кислотность слабее ИПП, но применяются при непереносимости последних или как дополнение. Ранитидин в ряде стран изъят из обращения из-за примесей в субстанции.

¶Прокинетики

Препараты, улучшающие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ускоряющие опорожнение желудка: домперидон, итоприд. Они уменьшают заброс содержимого и дополняют антисекреторную терапию. Домперидон применяется с осторожностью из-за риска нарушений сердечного ритма.

¶Антациды и альгинаты

Антациды (соединения магния, алюминия, кальция) нейтрализуют уже выделившуюся кислоту, а альгинаты образуют на поверхности содержимого желудка гелевый «плот», препятствующий забросу. Их используют как симптоматическое средство, в том числе после еды и перед сном.

¶Препараты от кашля как таковые

Противокашлевые средства центрального действия (например, на основе бутамирата) и муколитики при рефлюксном кашле малоэффективны, поскольку не устраняют причину. Их применение оправдано лишь как временная мера или при сопутствующем поражении дыхательных путей.

¶Диагностический подход

Ключевая особенность рефлюксного кашля — его невозможно подтвердить только осмотром или рентгеном лёгких. Используются:

• пробная терапия ИПП в повышенной дозе в течение 8 недель — при улучшении диагноз считается вероятным;
• суточная pH-метрия и импеданс-pH-метрия пищевода — выявляют эпизоды заброса, в том числе некислого;
• эзофагогастродуоденоскопия — оценка состояния слизистой пищевода;
• исключение других причин: бронхиальной астмы, постназального затека, кашля при приёме ингибиторов АПФ, коклюша, опухолей.

¶Немедикаментозные меры

Лечение рефлюкса не сводится к таблеткам. Значимую роль играют:

• снижение массы тела при её избытке;
• отказ от курения и алкоголя;
• подъём головного конца кровати на 15–20 см;
• отказ от еды за 3 часа до сна;
• ограничение жирной, острой пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, цитрусовых;
• дробное питание небольшими порциями.

¶Ограничения и риски

Длительный приём ИПП связан с потенциальными рисками: снижением всасывания витамина B12 и магния, повышенной частотой кишечных инфекций, влиянием на плотность костной ткани. Поэтому самолечение недопустимо, а продолжительность курса определяет врач. Если кашель сохраняется на фоне адекватной терапии, требуется пересмотр диагноза и поиск иных причин.

¶Прогноз

При подтверждённом рефлюксном кашле правильно подобранная терапия и изменение образа жизни позволяют добиться уменьшения или исчезновения симптома у большинства пациентов, однако эффект часто наступает лишь через несколько недель, а в части случаев требуется длительное поддерживающее лечение или хирургическая коррекция рефлюкса (фундопликация).