Лекарства от повышенной мочевой кислоты¶

Гиперурикемия — состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает референсные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, образующийся при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. Стойкое повышение её уровня служит основным фактором риска подагры, уратного нефролитиаза и может ассоциироваться с метаболическим синдромом. Для снижения концентрации мочевой кислоты применяется группа лекарственных средств, которые делятся на урикодепрессивные (уменьшающие образование) и урикозурические (усиливающие выведение почками), а также препараты, разрушающие мочевую кислоту ферментативно.

¶Причины повышения

Гиперурикемия развивается при усиленном образовании мочевой кислоты, снижении её выведения или сочетании обоих механизмов. Основные причины:

• избыточное поступление пуринов с пищей (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво);
• повышенный распад клеток (гемолиз, противоопухолевая терапия, псориаз);
• снижение почечной экскреции при хронической болезни почек, обезвоживании, приёме диуретиков;
• наследственные энзимопатии (например, синдром Леша — Найхана);
• эндокринные и метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет 2-го типа).

Бессимптомная гиперурикемия не всегда требует медикаментозного лечения; решение о начале терапии принимает врач с учётом уровня мочевой кислоты, наличия подагры, камней в почках и сопутствующих заболеваний.

¶Классификация препаратов

¶Урикодепрессивные средства

Подавляют синтез мочевой кислоты, блокируя фермент ксантиноксидазу, который превращает гипоксантин в ксантин, а затем в мочевую кислоту.

• Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина, основной и наиболее доступный препарат первой линии. Применяется при подагре, уратных камнях, профилактике гиперурикемии на фоне химиотерапии.
• Фебуксостат — селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. Назначается при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также пациентам с нарушениями функции почек.

¶Урикозурические средства

Увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, применяется ограниченно.
• Бензбромарон — усиливает экскрецию, но имеет гепатотоксичность и в ряде стран отозван.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор реабсорбции, используется при недостаточном ответе на ингибиторы ксантиноксидазы.

¶Ферментные препараты

• Пеглотиказа (рекомбинантная уриказа) — фермент, расщепляющий мочевую кислоту до аллантоина, легко выводимого почками. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре, в том числе при тофусах, в условиях специализированной медицинской помощи.

¶Механизм действия и показания

Ингибиторы ксантиноксидазы снижают продукцию мочевой кислоты, тогда как урикозурики повышают её почечную экскрецию. Целевой уровень при лечении подагры обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлой тофусной форме — менее 300 мкмоль/л. Показания к терапии включают рецидивирующие атаки подагры, уратные камни, тофусы и выраженную гиперурикемию на фоне цитостатической терапии.

¶Применение и тактика лечения

Терапию начинают в период ремиссии, а не во время острого приступа, поскольку резкое снижение мочевой кислоты может спровоцировать обострение. Для профилактики атак в первые месяцы лечения одновременно назначают колхицин или нестероидные противовоспалительные средства. Дозу аллопуринола подбирают постепенно, ориентируясь на уровень мочевой кислоты и переносимость. Пациентам рекомендуется обильное питьё, ограничение пуриновой пищи и алкоголя, контроль массы тела.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее серьёзное нежелательное явление аллопуринола — гиперчувствительность, вплоть до синдрома Стивенса — Джонсона. Фебуксостат требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной функции почек. Пеглотиказа может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения специалиста. Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы осуществляет врач.

¶Немедикаментозные меры

Диета с низким содержанием пуринов, отказ от пива и крепкого алкоголя, достаточное потребление жидкости, снижение массы тела и контроль сопутствующих заболеваний способствуют нормализации уровня мочевой кислоты и повышают эффективность лекарственной терапии.