Лекарства для снижения мочевой кислоты при подагре¶

Гипоурикемическая терапия — класс лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (сывороточного урата) у пациентов с гиперурикемией и подагрой. Основная цель такой терапии — предотвращение повторных приступов подагрического артрита, растворение уже сформировавшихся уратных отложений (тофусов) и профилактика осложнений со стороны почек. Препараты этой группы не купируют острый приступ, а воздействуют на его причину — нарушение обмена пуринов.

¶Патогенетическая основа

Мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых оснований у человека. Гиперурикемия возникает либо из-за повышенного образования уратов, либо из-за снижения их выведения почками, либо при сочетании обоих механизмов. При превышении порога растворимости (примерно 420 мкмоль/л) ураты кристаллизуются в тканях, прежде всего в суставах и почках. Соответственно, лекарственная терапия строится по двум направлениям: уменьшение продукции мочевой кислоты и увеличение её экскреции.

¶Классификация препаратов

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, катализирующий превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокада снижает синтез уратов.

• Аллопуринол — синтетический пуриновый аналог, применяется с 1960-х годов, остаётся препаратом первой линии. Назначается в стартовой дозе 50–100 мг/сут с постепенным повышением до целевого уровня уратов. Возможны кожные реакции, со стороны ЖКТ; редко — тяжёлые гиперчувствительные реакции.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Дозируется от 40 до 120 мг/сут.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт торможения её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек.
• Бензбромарон — подавляет канальцевую реабсорбцию уратов; требует контроля печёночных ферментов.
• Лезинурад — селективный ингибитор реабсорбции уратов, применяется при недостаточном ответе на ингибиторы ксантиноксидазы.

¶Уриколитические средства

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент (уриказа), разрушающий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре, в том числе при непереносимости стандартной терапии.

¶Препараты с уратснижающим действием

Отдельные лекарства из других групп (например, лозартан, фенофибрат) обладают дополнительным урикозурическим эффектом и могут назначаться пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией или дислипидемией.

¶Показания к назначению

Согласно международным рекомендациям, уратснижающая терапия показана при:

• повторных приступах подагрического артрита (два и более в год);
• наличии тофусов;
• уратной нефропатии и камнях в почках;
• стойкой выраженной гиперурикемии (обычно выше 540 мкмоль/л) даже без приступов.

Целевой уровень сывороточной мочевой кислоты при лечении — ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой тофусной подагре — ниже 300 мкмоль/л.

¶Принципы терапии

Ключевое правило — не начинать уратснижающее лечение во время острого приступа; его инициируют после стихания обострения либо на фоне адекватной противовоспалительной терапии. В первые месяцы приёма возможны «мобилизационные» приступы из-за резкого колебания уровня уратов, поэтому назначается профилактика колхицином или нестероидными противовоспалительными средствами. Дозу повышают постепенно, ориентируясь на целевой уровень уратов. Лечение, как правило, пожизненное, с периодическим контролем биохимических показателей.

¶Побочные эффекты и ограничения

Урикозурические средства противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной функции почек. Всем пациентам рекомендуется обильное питьё и контроль pH мочи.

¶Немедикаментозные факторы

Эффективность лекарств повышается при ограничении продуктов, богатых пуринами (мясные субпродукты, некоторые сорта рыбы, пиво), снижении массы тела, отказе от алкоголя и сахаросодержащих напитков. Эти меры не заменяют препараты, но позволяют уменьшить их дозу и ускорить достижение целевого уровня уратов.

¶Историческая справка

Аллопуринол был синтезирован в 1956 году и вошёл в практику в 1960-х, став первым массовым средством патогенетической терапии подагры. Фебуксостат зарегистрирован в 2008–2009 годах. Пеглотиказа одобрена для клинического применения в 2010 году. Разработка новых селективных ингибиторов реабсорбции уратов продолжается.