Лечение онихомикоза кистей¶

Онихомикоз кистей — грибковое поражение ногтевых пластин на пальцах рук, вызываемое дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Относится к группе поверхностных микозов и составляет, по разным оценкам, от 5 до 15 % всех случаев онихомикоза; значительно чаще встречается поражение ногтей стоп. Заболевание требует длительного системного или местного лечения, поскольку плотная кератиновая структура ногтя плохо проницаема для лекарственных препаратов.

¶Возбудители и факторы риска

Основные возбудители — дерматофиты Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, реже — Candida albicans и плесневые грибы (Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium). Кандидозное поражение ногтей кистей встречается чаще, чем на стопах, что связано с профессиональным контактом рук с водой и моющими средствами.

Предрасполагающие факторы:

• травмы ногтевой пластины и кутикулы (маникюр, укусы, заусенцы);
• работа в условиях влажности, контакт с моющими средствами и сахарами;
• сахарный диабет, нарушения периферического кровообращения;
• иммунодефицитные состояния, длительный приём кортикостероидов и цитостатиков;
• ношение тесной обуви и перчаток, повышенная потливость;
• заражение в семье через общие полотенца, маникюрные инструменты, перчатки.

¶Клиническая картина

Выделяют несколько форм поражения:

Типичные симптомы — потеря прозрачности, желтоватый или сероватый оттенок, утолщение, расслоение, ломкость, иногда болезненность и воспаление околоногтевого валика. Диагноз подтверждают микроскопией соскоба на грибы и посевом с определением возбудителя, поскольку разные грибы требуют разной терапии.

¶Местные противогрибковые средства

Эффективность местного лечения зависит от степени поражения: при вовлечении матрикса и площади более 50 % пластины монотерапия наружными препаратами малорезультативна.

Основные группы наружных средств:

• Противогрибковые лаки (циклопирокс, аморолфин) — образуют на ногте плёнку, проникают в кератин, применяются 1–2 раза в неделю до отрастания здорового ногтя. Эффективны при дистальном и поверхностном поражении без вовлечения матрикса.
• Кремы и мази с тербинафином, клотримазолом, кетоконазолом, нафтифином — наносятся на ноготь и околоногтевой валик, требуют регулярности и длительного применения (до 6–12 месяцев).
• Кератолитические пластыри с мочевиной или салициловой кислотой — размягчают и удаляют поражённые участки, облегчая доступ препарата к ложу.
• Растворы (например, на основе циклопирокса) — удобны при поверхностных формах.

Местная терапия подходит при лёгких формах, ограниченном поражении, а также при противопоказаниях к системным препаратам.

¶Системная терапия

При поражении матрикса, множественных ногтях и неэффективности наружного лечения назначают пероральные антимикотики:

• тербинафин — наиболее активен против дерматофитов, курс при поражении ногтей рук обычно 6 недель;
• итраконазол — применяется по схеме пульс-терапии (2 курса по 1 неделе с перерывом 3 недели);
• флуконазол — используется преимущественно при кандидозном поражении.

Системные препараты имеют противопоказания (заболевания печени, беременность, приём ряда лекарств) и требуют контроля печёночных ферментов. Самолечение недопустимо: дозировку и длительность курса определяет врач-дерматолог или миколог.

¶Комбинированный подход

Наиболее эффективным считается сочетание системного и местного лечения: пероральный антимикотик воздействует на возбудителя изнутри, а лак или крем — на поверхностные структуры ногтя. Дополнительно проводят удаление поражённых участков (аппаратная обработка, кератолитики), что ускоряет проникновение препаратов и улучшает косметический результат.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает дезинфекцию маникюрных инструментов, использование индивидуальных полотенец, защиту рук перчатками при работе с водой и химией, своевременное лечение сопутствующих заболеваний и грибка стоп (часто является источником аутоинфекции). При адекватной терапии прогноз благоприятный, однако полное отрастание здорового ногтя занимает 4–6 месяцев, а риск рецидива сохраняется при несоблюдении профилактических мер.