Лечение грибковых инфекций носа¶

Микотическая инфекция полости носа — это патологический процесс, вызванный паразитическими грибами в слизистой оболочке носовой полости и околоносовых пазухах. В медицинской литературе такие состояния обозначают термином «микоз носа» или «грибковый синусит» (в случае вовлечения пазух). Заболевание относится к группе оппортунистических микозов: возбудители широко распространены в окружающей среде, но вызывают поражение преимущественно при снижении местного или общего иммунитета. Лечение требует применения противогрибковых препаратов (антимикотиков), а в части случаев — хирургического вмешательства.

¶Возбудители и причины

Основные возбудители — плесневые грибы родов Aspergillus (чаще Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus), Mucor, Rhizopus, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Реже встречаются Alternaria, Fusarium, Penicillium и другие. Споры этих грибов постоянно присутствуют во вдыхаемом воздухе, в почве, на растениях и в помещениях с повышенной влажностью.

Факторы, способствующие развитию микоза носа:

• длительная терапия ингаляционными или системными глюкокортикостероидами;
• сахарный диабет, особенно в стадии декомпенсации;
• иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, состояние после трансплантации органов;
• длительный приём антибиотиков широкого спектра, подавляющих бактериальную флору;
• хронические заболевания носа и пазух, затрудняющие дренаж и аэрацию;
• работа в условиях повышенной запылённости и влажности.

¶Формы заболевания

Различают несколько клинических вариантов:

¶Симптомы

Клиническая картина неспецифична и часто напоминает обычный или хронический синусит: заложенность носа, гнойное или густое отделяемое, боль и тяжесть в области пазух, снижение обоняния. При аллергической форме присоединяются зуд, чихание, образование полипов. Инвазивные формы сопровождаются болями в лице, отёком, лихорадкой, а при риноцеребральном мукормикозе — чёрным некрозом слизистой, поражением глазницы и неврологической симптоматикой. Именно поэтому решающую роль играет лабораторная и инструментальная диагностика.

¶Диагностика

Обследование включает:

• эндоскопию полости носа с осмотром и забором материала;
• микробиологическое исследование (посев) и микроскопию биоптата;
• компьютерную томографию околоносовых пазух;
• гистологическое исследование при подозрении на инвазивный процесс;
• аллергологическое обследование (IgE, кожные пробы) при аллергической форме.

¶Противогрибковые препараты

Медикаментозное лечение назначает врач-оториноларинголог, часто совместно с микологом или инфекционистом. Основные группы антимикотиков, применяемых при микозе носа:

• Амфотерицин B — полиеновый антибиотик, «золотой стандарт» при инвазивных и тяжёлых формах; вводится внутривенно, при необходимости местно.
• Азолы: итраконазол, вориконазол, позаконазол — активны против аспергилл и кандиды; вориконазол считается препаратом выбора при инвазивном аспергиллёзе.
• Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин) — применяются при устойчивости или непереносимости других средств.
• Тербинафин — эффективен преимущественно против дерматофитов и некоторых плесеней.

При кандидозном поражении могут использоваться местные формы — растворы и мази с клотримазолом, нистатином. Однако местная терапия при грибковом синусите малоэффективна из-за труднодоступности очага, поэтому её применяют как дополнение к системной.

¶Хирургическое лечение

При мицетоме (грибковом «шаре») и аллергической форме ключевым методом остаётся хирургическая санация: удаление грибковых масс и полипов, обеспечение дренажа пазухи. Операция выполняется эндоскопически через полость носа. При инвазивных формах объём вмешательства расширяется вплоть до удаления некротизированных тканей. Хирургия сочетается с системной антимикотической терапией.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика сводится к контролю хронических заболеваний (прежде всего сахарного диабета), рациональному применению антибиотиков и кортикостероидов, защите дыхательных путей при работе в пыльных и влажных условиях. Прогноз при неинвазивных формах и своевременном лечении благоприятный; инвазивные и риноцеребральные формы при поздней диагностике имеют высокую летальность. Самолечение противогрибковыми средствами недопустимо: препараты этой группы обладают выраженными побочными эффектами и требуют лабораторного контроля.