Ксарел — лекарственный антикоагулянт¶

Ксарел (международное непатентованное наименование — ривароксабан) — прямой пероральный антикоагулянт, ингибитор активированного фактора свёртывания крови Xa. Применяется для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, в том числе при фибрилляции предсердий, после ортопедических операций и при лечении венозных тромбоэмболических осложнений. Относится к классу прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), которые в клинической практике постепенно вытесняют непрямые антикоагулянты, такие как варфарин.

¶Общие сведения

Действующее вещество препарата — ривароксабан — было разработано немецкой фармацевтической компанией Bayer и впервые одобрено для медицинского применения в 2008 году в Европейском союзе, а в 2011 году — в США. Название «Ксарел» (Xarelto) является торговой маркой; в разных странах препарат выпускается под этим брендом, тогда как в аптечной сети встречаются и воспроизведённые (дженерические) аналоги под МНН «ривароксабан».

Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, в дозировках 2,5; 10; 15 и 20 мг. Таблетки принимаются внутрь, независимо от приёма пищи; дозировка 15 и 20 мг рекомендуется к приёму вместе с едой для обеспечения достаточной биодоступности.

¶Механизм действия

Ривароксабан избирательно и обратимо блокирует фактор Xa — ключевой фермент коагуляционного каскада, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин, в свою очередь, катализирует превращение фибриногена в фибрин, формирующий основу тромба. Подавление фактора Xa прерывает этот процесс и снижает вероятность образования сгустков крови.

В отличие от гепаринов, действующих через антитромбин III, и от варфарина, угнетающего синтез витамин-К-зависимых факторов свёртывания, ривароксабан действует напрямую, без участия кофакторов. Это обеспечивает предсказуемый антикоагулянтный эффект и позволяет назначать препарат в фиксированных дозах без регулярного лабораторного контроля показателей свёртываемости, что является его важным практическим преимуществом.

¶Показания к применению

Основные одобренные показания включают:

• профилактику венозной тромбоэмболии у взрослых после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава;
• лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также профилактику их рецидивов;
• профилактику инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий;
• профилактику атеротромботических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий (в низких дозах в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);
• лечение тромбозов у детей в определённых возрастных группах (по отдельным показаниям).

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь ривароксабан быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Биодоступность доз 15 и 20 мг при приёме с пищей близка к 100 %. Препарат в значительной степени связывается с белками плазмы (около 92–95 %). Метаболизируется преимущественно в печени, часть метаболизма опосредована ферментами CYP3A4 и CYP2J2, а также механизмами, не зависящими от цитохрома P450. Выводится примерно на треть в неизменённом виде почками и на две трети — в виде метаболитов. Период полувыведения у взрослых составляет от 5 до 13 часов в зависимости от возраста и функции почек.

¶Противопоказания и меры предосторожности

К основным противопоказаниям относятся:

• активное клинически значимое кровотечение;
• наличие повреждений или состояний, связанных с высоким риском кровотечения;
• одновременный приём других антикоагулянтов (за исключением случаев перехода с одной терапии на другую);
• тяжёлая печёночная недостаточность с нарушением свёртываемости;
• беременность и период грудного вскармливания.

С осторожностью препарат назначают при почечной недостаточности, поскольку выведение активного вещества зависит от функции почек, а также пациентам пожилого возраста и лицам с повышенным риском кровотечений. Перед началом терапии и в её процессе врач оценивает соотношение пользы и риска.

¶Побочные эффекты

Наиболее частым и клинически значимым нежелательным эффектом является кровотечение различной локализации — носовые, десневые, желудочно-кишечные, урогенитальные, а также внутричерепные в редких случаях. Возможны анемия, головокружение, головная боль, повышение активности печёночных ферментов, тошнота. Тяжёлые кровотечения требуют отмены препарата и медицинской помощи; специфическим антидотом является препарат адексанет альфа (андексанет), связывающий ривароксабан и нейтрализующий его действие.

¶Место в терапии

Прямые оральные антикоагулянты, включая ривароксабан, в современных клинических рекомендациях рассматриваются как предпочтительный класс для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий и для лечения венозных тромбоэмболий у большинства пациентов. Их преимущества — фиксированная дозировка, отсутствие необходимости в частом контроле МНО и меньшее число лекарственных и пищевых взаимодействий по сравнению с варфарином. Вместе с тем риск кровотечений остаётся, а стоимость терапии выше, чем у непрямых антикоагулянтов.

¶Правовой и рыночный статус

В Российской Федерации ривароксабан включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, отпускается по рецепту врача. Срок действия патентов на оригинальный препарат в ряде стран истёк, что привело к появлению дженериков и снижению стоимости терапии. Назначение и отмена препарата должны проводиться только медицинским специалистом; самолечение антикоагулянтами недопустимо из-за риска тяжёлых осложнений.