Клопидогрел: антиагрегантный препарат¶

Клопидогрел — антиагрегантное лекарственное средство, применяемое для предотвращения образования тромбов в кровеносных сосудах. Относится к классу ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Выпускается преимущественно в виде таблеток по 75 мг, покрытых оболочкой, а также в форме 300 мг для нагрузочной дозы. Действующее вещество — клопидогрела бисульфат. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и широко используется в кардиологии и неврологии.

¶Механизм действия

Клопидогрел является пролекарством: после приёма внутрь он метаболизируется в печени с участием ферментов цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19) и превращается в активный метаболит. Этот метаболит необратимо связывается с P2Y12-рецепторами на поверхности тромбоцитов, блокируя связывание с ними аденозиндифосфата (АДФ).

АДФ в норме запускает активацию тромбоцитов и их агрегацию — склеивание друг с другом, ведущее к формированию тромба. Блокировка рецептора прерывает этот сигнальный путь. Поскольку связывание необратимо, эффект сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита (около 7–10 суток), а восстановление нормальной свёртываемости происходит лишь по мере появления новых тромбоцитов в кровотоке. Именно поэтому при необходимости плановых операций препарат отменяют заранее.

¶От чего помогает: показания

Клопидогрел применяется в ситуациях, связанных с повышенным риском тромбообразования:

• Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без и с подъёмом сегмента ST, в том числе при чрескожном коронарном вмешательстве (стентировании).
• Профилактика тромботических осложнений после инфаркта миокарда, ишемического инсульта или диагностированной облитерирующей болезни артерий нижних конечностей.
• После установки коронарных стентов — в составе двойной антитромбоцитарной терапии вместе с ацетилсалициловой кислотой (аспирином).
• Фибрилляция предсердий — при непереносимости антикоагулянтов в отдельных случаях.
• Синдромы повышенной агрегации тромбоцитов, некоторые врождённые и приобретённые состояния.

Чаще всего клопидогрел назначают в комбинации с аспирином — такая схема называется двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) и применяется от нескольких месяцев до года после стентирования, в зависимости от типа стента и клинической ситуации.

¶Дозировка и приём

Стандартная поддерживающая доза — 75 мг один раз в сутки, независимо от приёма пищи. При острых состояниях (например, перед стентированием) сначала назначают нагрузочную дозу 300 или 600 мг, а затем переходят на 75 мг в сутки. Таблетки выпускаются в дозировках 75 мг и 300 мг; делить или измельчать их не рекомендуется без указания врача.

Препарат принимают длительно, иногда пожизненно. Самостоятельно прерывать курс нельзя: резкая отмена повышает риск тромбоза стента и повторного инфаркта.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее значимый побочный эффект — повышенный риск кровотечений: носовых, желудочно-кишечных, подкожных гематом, реже — внутричерепных. Возможны также диарея, боли в животе, кожная сыпь, головная боль, головокружение, редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и нейтропения.

Противопоказания включают:

• активное кровотечение (в том числе внутричерепное);
• тяжёлую печёночную недостаточность;
• острую фазу геморрагического инсульта;
• повышенную чувствительность к компонентам препарата;
• детский возраст (безопасность не установлена).

С осторожностью применяют при недавних травмах, хирургических вмешательствах, язвенной болезни, склонности к кровотечениям, а также у пациентов пожилого возраста.

¶Взаимодействия

Клопидогрел взаимодействует с рядом лекарств:

Из-за влияния на активацию препарата пациентам с определёнными вариантами гена CYP2C19 может требоваться другой антиагрегант (например, тикагрелор или прасугрел).

¶Особые указания

Перед любой плановой операцией или стоматологическим вмешательством необходимо сообщить врачу о приёме клопидогрела — обычно его отменяют за 5–7 дней. При внезапных сильных кровотечениях, чёрном стуле, кровохарканье или признаках инсульта следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Препарат отпускается по рецепту; его приём возможен только под контролем врача.

¶История и значение

Клопидогрел был синтезирован во Франции в компании Sanofi и одобрен для медицинского применения в США в 1997 году. Он пришёл на смену тиклопидину — более старому антиагреганту с худшей переносимостью. Крупные клинические исследования (CAPRIE, CURE, CLARITY) подтвердили его эффективность в снижении риска инфаркта, инсульта и сосудистой смерти. Сегодня клопидогрел остаётся одним из наиболее назначаемых антиагрегантов в мире, а его дженерики выпускаются множеством производителей. Препарат входит в стандарты лечения острого коронарного синдрома и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.