Кастрационно-резистентный рак предстательной железы¶

Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) — форма злокачественной опухоли предстательной железы, которая прогрессирует несмотря на снижение уровня тестостерона до кастрационного уровня (обычно ниже 50 нг/дл, или 1,7 нмоль/л). Относится к терминальной, или распространённой, стадии заболевания и представляет собой одно из ключевых понятий современной онкоурологии.

¶Определение и критерии

Согласно критериям, предложенным рабочей группой Prostate Cancer Working Group (PCWG), о кастрационной резистентности говорят при одновременном выполнении трёх условий:

• уровень тестостерона сыворотки находится на кастрационном уровне;
• наблюдается биохимическое прогрессирование (рост уровня простатспецифического антигена, ПСА) либо рентгенологическое прогрессирование;
• прогрессирование подтверждено на фоне продолжающейся андрогенной депривации.

Ранее использовался термин «гормонорезистентный» или «андроген-независимый» рак, однако он признан неточным: опухоль в большинстве случаев сохраняет зависимость от андрогеновых рецепторов, поэтому современное название отражает именно устойчивость к кастрации, а не полную независимость от андрогенов.

¶Патофизиология

Основой резистентности служит адаптация опухолевых клеток к низкому уровню андрогенов. Ключевые механизмы:

• амплификация и гиперэкспрессия гена андрогенового рецептора (AR);
• точечные мутации AR, расширяющие спектр лигандов;
• синтез андрогенов самими опухолевыми клетками (интракринный синтез);
• активация альтернативных сигнальных путей (PI3K/AKT, MAPK);
• появление нейроэндокринных и низкодифференцированных клонов.

¶Клинические формы

Выделяют две основные формы:

КРРПЖ подразделяют на стадии: до химиотерапии (mCRPC, не получавшие доцетаксел) и после неё, что влияет на выбор терапии.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании динамики ПСА, данных визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия, ПЭТ/КТ с ПСМА-лигандами) и, при необходимости, биопсии метастазов. Важно подтвердить поддержание кастрационного уровня тестостерона.

¶Лечение

Терапия КРРПЖ включает несколько групп препаратов и подходов:

• Ингибиторы андрогенового рецептора нового поколения: энзалутамид, апалутамид, даралутамид.
• Ингибиторы синтеза андрогенов: абиратерона ацетат.
• Химиотерапия: доцетаксел, кабазитаксел.
• Лучевая терапия: радий-223 при костных метастазах.
• Таргетная терапия: олапариб при мутациях BRCA1/2 и других генов репарации.
• Иммунотерапия: сипулеуцел-T (в ряде стран).
• ПСМА-таргетная радиолигандная терапия: лютеций-177-ПСМА-617.

Выбор последовательности зависит от симптоматики, распространённости процесса и молекулярного профиля опухоли.

¶Прогноз

КРРПЖ остаётся неизлечимым заболеванием с медианой выживаемости, варьирующей в широких пределах — от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от линии терапии и биологических особенностей опухоли. Современные комбинированные схемы позволяют существенно продлить жизнь пациентов.

¶Значение

Понятие КРРПЖ стало центральным в онкоурологии, поскольку определяет переход от потенциально контролируемого заболевания к паллиативной стратегии. Разработка новых классов препаратов в 2010–2020-х годах изменила подходы к лечению и стимулировала исследования молекулярных механизмов резистентности.