Кардиотоксичность местных анестетиков¶

Кардиотоксичность местных анестетиков — это нежелательное побочное действие местных анестетиков, проявляющееся нарушением электрической активности и сократимости миокарда вплоть до жизнеугрожающих аритмий и остановки сердца. Возникает при попадании препарата в системный кровоток в концентрациях, превышающих пороговые, и относится к наиболее опасным системным токсическим реакциям (LAST — Local Anesthetic Systemic Toxicity).

¶Механизм

Основу действия местных анестетиков составляет блокада потенциалзависимых натриевых каналов. В миокарде это приводит к замедлению фазы быстрого деполяризации, снижению скорости проведения и удлинению рефрактерного периода. Одновременно угнетаются калиевые и кальциевые каналы, а также митохондриальное окисление жирных кислот, что нарушает энергетический обмен кардиомиоцитов. Результат — брадикардия, атриовентрикулярная блокада, расширение комплекса QRS, желудочковые тахиаритмии, снижение сократимости и артериальная гипотензия.

¶Факторы риска

• Случайное внутрисосудистое введение.
• Передозировка или превышение максимальной расчётной дозы.
• Быстрая скорость инфузии, отсутствие адреналина в растворе.
• Анатомические зоны с богатой васкуляризацией (межлестничная, паравертебральная блокады).
• Сопутствующие заболевания сердца, печени, почек, дефицит псевдохолинэстеразы.
• Возраст (дети, пожилые), беременность, приём антиаритмиков.

¶Сравнительная токсичность

Кардиотоксичность зависит от липофильности и силы связывания с натриевыми каналами. Наибольшую опасность представляет бупивакаин, наименьшую — хлорпрокаин и прокаин.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются по нарастающей: сначала парестезии губ и языка, головокружение, шум в ушах, затем судороги, угнетение сознания, далее — нарушения ритма и гемодинамики. Кардиотоксичность может возникнуть и без предшествующих неврологических проявлений, особенно при введении бупивакаина.

¶Лечение

Ключевой элемент — внутривенная инфузия 20 % липидной эмульсии («липидное спасение»), восстанавливающая энергетический субстрат миокарда и связывающая анестетик. Дополнительно применяют стандартную реанимацию, вазопрессоры, избегают лидокаина и блокаторов кальциевых каналов. При остановке кровообращения реанимацию продлевают не менее часа.

¶Профилактика

Использование минимальных эффективных доз, аспирационная проба перед введением, дробное введение с интервалами, добавление адреналина, мониторинг пациента, наличие липидной эмульсии в месте проведения блокады.