Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа¶

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа — метод лечения, при котором в организм вводят экзогенный инсулин для компенсации хронической гипергликемии, обусловленной прогрессирующим снижением чувствительности тканей к инсулину и секреторной недостаточностью бета-клеток поджелудочной железы. В отличие от сахарного диабета 1 типа, где инсулин является единственным возможным способом лечения с момента диагностики, при втором типе инсулин назначают как дополнение к пероральным сахароснижающим препаратам или как самостоятельную терапию на более поздних стадиях заболевания. Выбор конкретного препарата определяется профилем действия, массой тела пациента, функцией почек, риском гипогликемий и режимом питания.

¶Классификация препаратов инсулина

По происхождению и структуре выделяют несколько групп:

• Человеческий инсулин, получаемый генно-инженерным способом (рекомбинантный).
• Аналоги инсулина человека — препараты с изменённой аминокислотной последовательностью, обеспечивающие более предсказуемую фармакокинетику.
• Инсулины животного происхождения (свиной, крупного рогатого скота) в современной практике применяются ограниченно.

По длительности действия различают:

¶Когда при 2 типе назначают инсулин

Инсулин не является стартовой терапией для большинства пациентов со вторым типом. Показания к его назначению:

• уровень HbA1c выше 9–10 % при впервые выявленном диабете с выраженной симптоматикой (жажда, полиурия, снижение массы тела);
• недостаточный контроль гликемии на фоне комбинации двух-трёх пероральных препаратов и изменения образа жизни;
• декомпенсация на фоне интеркуррентных заболеваний, хирургических вмешательств, инфаркта миокарда, инсульта;
• выраженная почечная или печёночная недостаточность, ограничивающая применение таблетированных средств;
• беременность при невозможности достичь целевых показателей другими методами;
• временное назначение при глюкозотоксичности для последующего возврата к таблетированной терапии.

¶Базис-болюсный режим и его варианты

Наиболее физиологичным считается базис-болюсный режим: длительный аналог вводится один-два раза в сутки для поддержания базального уровня, а ультракороткий — перед приёмами пищи. Однако при втором типе чаще применяют упрощённые схемы:

• базальный инсулин (гларгин, детемир, деглудек) один раз в сутки в сочетании с пероральными препаратами;
• двухфазные смеси дважды в сутки — удобны для пожилых пациентов;
• готовые комбинации инсулина с агонистами рецепторов ГПП-1.

Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень глюкозы натощак и HbA1c. Типичная стартовая доза базального инсулина — 10 ЕД или 0,1–0,2 ЕД/кг массы тела.

¶Выбор препарата в зависимости от ситуации

• Избыточная масса тела: предпочтительны длительные аналоги, не вызывающие прибавки веса, либо комбинации с ГПП-1-агонистами.
• Высокий риск гипогликемий, пожилой возраст: выбирают аналоги без выраженного пика (гларгин, деглудек).
• Хроническая болезнь почек: дозы снижают, предпочтение отдают инсулинам с печёночно-почечным метаболизмом.
• Нерегулярное питание: удобны ультракороткие аналоги в режиме «по требованию».
• Беременность: применяют человеческий инсулин или аналоги с доказанной безопасностью (аспарт, лизпро, детемир).

¶Особенности действия при втором типе

При сахарном диабете 2 типа сохраняется остаточная секреция инсулина и присутствует инсулинорезистентность. Поэтому потребность в экзогенном гормоне может быть ниже, чем при первом типе, а иногда удаётся временно отменить инъекции после устранения глюкозотоксичности. Вместе с тем заболевание прогрессирует: по данным UKPDS, через 6 лет от начала терапии примерно у половины пациентов требуется добавление инсулина.

¶Побочные эффекты и риски

• Гипогликемия — наиболее значимое осложнение, особенно при использовании НПХ и смесей.
• Прибавка массы тела — связана с анаболическим действием инсулина и снижением глюкозурии.
• Липодистрофия в местах инъекций при несоблюдении техники введения.
• Гиперчувствительность — встречается редко с современными препаратами.
• Гипокалиемия при быстрой коррекции гипергликемии.

¶Современные тенденции

С конца 2010-х годов растёт применение комбинированных препаратов инсулина с агонистами рецепторов ГПП-1 (например, инсулин гларгин + ликсисенатид, инсулин деглудек + семаглутид). Такие комбинации позволяют снизить дозу инсулина, уменьшить прибавку веса и число гипогликемий. Развиваются системы непрерывного мониторинга глюкозы и «умные» шприц-ручки, облегчающие титрацию дозы. Исследуются инсулины с глюкозочувствительным высвобождением, однако к началу 2020-х годов они остаются экспериментальными.

Выбор конкретного препарата и схемы — прерогатива лечащего врача (эндокринолога); самостоятельная коррекция терапии недопустима.