Инкретиновые препараты при диабете 2 типа¶

Инкретиновые препараты — класс сахароснижающих лекарственных средств, имитирующих или усиливающих действие гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов), которые стимулируют выработку инсулина. К этой группе относятся агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Именно агонисты ГПП-1, вводимые подкожно, получили в обиходе название «уколы для похудения», поскольку наряду с контролем гликемии они вызывают заметное снижение массы тела.

¶Механизм действия

Инкретины — гормоны, вырабатываемые клетками кишечника в ответ на приём пищи. Основные из них — глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Они усиливают секрецию инсулина поджелудочной железой, причём только при повышенном уровне глюкозы, подавляют выработку глюкагона, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит через воздействие на центры насыщения в гипоталамусе.

Естественный ГПП-1 быстро разрушается ферментом ДПП-4, поэтому его действие кратковременно. Агонисты рецепторов ГПП-1 устойчивы к этому ферменту и действуют значительно дольше. Ингибиторы ДПП-4, напротив, блокируют разрушающий фермент и повышают концентрацию собственных инкретинов, но эффект их слабее.

¶Препараты-агонисты ГПП-1

Подкожные агонисты ГПП-1 различаются по продолжительности действия:

Существуют также таблетированные формы (семаглутид, лираглутид) и комбинированные препараты, объединяющие агонист ГПП-1 с базальным инсулином.

¶Применение при диабете 2 типа

Агонисты ГПП-1 применяются у взрослых с сахарным диабетом 2 типа как дополнение к диете и физической нагрузке. Их назначают:

• при недостаточном контроле гликемии на метформине или других пероральных препаратах;
• пациентам с избыточной массой тела и ожирением;
• при высоком сердечно-сосудистом риске;
• при наличии диабетической нефропатии.

Ключевое преимущество группы — низкий риск гипогликемии, поскольку стимуляция секреции инсулина происходит только при повышенной глюкозе. Побочные эффекты связаны преимущественно с желудочно-кишечным трактом: тошнота, рвота, диарея, запоры. Они чаще возникают в начале терапии и при быстром повышении дозы.

¶Снижение массы тела

Угнетение аппетита и замедление опорожнения желудка приводят к уменьшению потребления пищи. В среднем пациенты теряют от 3 до 7 % массы тела на стандартных дозах, а на высокодозных формах семаглутида и тирзепатида — до 15 % и более. Именно этот эффект стал причиной широкого немедицинского использования препаратов для похудения, что породило дефицит лекарств для пациентов с диабетом.

Ряд препаратов на основе семаглутида и тирзепатида официально одобрен для лечения ожирения у людей без диабета. Однако их применение требует врачебного контроля из-за риска побочных эффектов и необходимости постепенного повышения дозы.

¶Ограничения и противопоказания

Агонисты ГПП-1 противопоказаны при:

• медуллярном раке щитовидной железы и синдроме множественной эндокринной неоплазии 2 типа в анамнезе;
• беременности и грудном вскармливании;
• тяжёлой почечной и печёночной недостаточности;
• индивидуальной непереносимости.

С осторожностью назначают при панкреатите в анамнезе, диабетической ретинопатии, заболеваниях желчного пузыря. Препараты не заменяют инсулин при диабете 1 типа и не применяются при диабетическом кетоацидозе.

¶Место в терапии

Современные клинические рекомендации рассматривают агонисты ГПП-1 как одну из приоритетных групп при диабете 2 типа, особенно у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Их назначают как самостоятельно, так и в комбинации с метформином, ингибиторами SGLT2 и инсулином. Решение о начале терапии, выборе препарата и дозировке принимает врач-эндокринолог; самолечение недопустимо.