Инъекции в коленный сустав для хряща¶

Внутрисуставные инъекции для восстановления хрящевой ткани — это группа методов введения лекарственных препаратов непосредственно в полость коленного сустава с целью замедления дегенерации хряща, уменьшения боли и улучшения функции сустава. Применяются преимущественно при остеоартрите (гонартрозе), а также при посттравматических повреждениях хряща. Строго говоря, полностью «восстановить» утраченный гиалиновый хрящ современная медицина не способна: существующие препараты замедляют разрушение, уменьшают воспаление и в отдельных случаях стимулируют синтез компонентов хрящевого матрикса.

¶Общие сведения

Хрящевая ткань сустава (гиалиновый хрящ) не имеет кровеносных сосудов и иннервации, поэтому её питание происходит за счёт синовиальной жидкости при движениях, а способность к регенерации крайне низкая. Именно поэтому при остеоартрите преобладают процессы деградации матрикса над восстановлением. Внутрисуставное введение позволяет доставить препарат непосредственно к очагу поражения, минуя пищеварительный тракт и системный кровоток, что даёт более высокую локальную концентрацию при меньшем числе побочных эффектов.

¶Классификация препаратов

¶Глюкокортикостероиды

Синтетические аналоги кортизола (бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон) обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Они не восстанавливают хрящ, а подавляют воспаление синовиальной оболочки, что косвенно замедляет его разрушение. Эффект наступает быстро, но длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Частое повторное введение (чаще 3–4 раз в год) может ускорять деградацию хряща.

¶Препараты гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий её вязкоэластичные свойства. Её инъекционные формы (так называемая вискосупплементация) восполняют дефицит смазки, уменьшают трение, снижают боль и улучшают подвижность. Курс обычно включает 3–5 инъекций с интервалом в неделю либо одну инъекцию препарата высокой молекулярной массы. Молекулярная масса препарата влияет на длительность эффекта.

¶Хондропротекторы и стимуляторы репарации

К этой группе относят хондроитина сульфат, глюкозамин (чаще применяются перорально), а также внутрисуставные формы, содержащие компоненты хрящевого матрикса. Отдельно выделяют препараты на основе полинуклеотидов и автологичных биологических субстанций.

¶PRP-терапия

Плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), получается из собственной крови пациента путём центрифугирования. Факторы роста, высвобождаемые тромбоцитами, стимулируют пролиферацию хондроцитов и синтез коллагена. Метод применяется при ранних стадиях остеоартрита и при локальных дефектах хряща. Доказательная база остаётся неоднородной: часть исследований показывает снижение боли, другие не выявляют преимуществ перед плацебо.

¶Клеточные технологии

В специализированных центрах применяют имплантацию аутологичных хондроцитов, выращенных вне организма, а также введение мезенхимальных стромальных клеток (чаще из костного мозга или жировой ткани). Эти методики относятся к области регенеративной медицины, имеют ограниченное распространение и в ряде стран рассматриваются как экспериментальные.

¶Показания и противопоказания

Основные показания: остеоартрит I–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса, посттравматические повреждения хряща, синовит, бурсит, некоторые формы ревматоидного артрита (по назначению ревматолога).

Противопоказания включают:

• инфекционные процессы в суставе или вблизи места инъекции;
• тяжёлые нарушения свёртываемости крови;
• аллергию на компоненты препарата;
• нестабильность сустава, требующую хирургического лечения;
• IV стадию артроза с выраженной деформацией (эффективность низкая).

¶Процедура и техника

Инъекция выполняется врачом-ортопедом или травматологом в условиях процедурного кабинета с соблюдением правил асептики. Используются доступы: верхнелатеральный, верхнемедиальный, латеральный и др. Кожу обрабатывают антисептиком, при необходимости применяют местную анестезию. Препарат вводится в полость сустава; при наличии выпота предварительно может выполняться пункция с эвакуацией жидкости. После процедуры рекомендуют кратковременный покой, ограничение нагрузки на сутки.

¶Эффективность и доказательная база

Оценка эффективности различается по группам препаратов. Глюкокортикостероиды имеют наиболее убедительные данные по краткосрочному обезболиванию. Гиалуроновая кислота демонстрирует умеренный эффект у части пациентов, особенно при лёгкой и средней степени артроза; международные клинические рекомендации относятся к ней неоднозначно. PRP и клеточные методы требуют дальнейших крупных рандомизированных исследований. Ни один из методов не приводит к полному восстановлению утраченного хряща, поэтому их рассматривают как часть комплексной терапии.

¶Место в комплексном лечении

Внутрисуставные инъекции не заменяют базовую терапию остеоартрита, включающую:

• снижение массы тела при избыточном весе;
• лечебную физкультуру и укрепление мышц бедра;
• физиотерапию;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• ортезы и разгрузку сустава.

При далеко зашедшем гонартрозе единственным радикальным решением остаётся эндопротезирование коленного сустава.

¶Риски и осложнения

Возможные нежелательные явления: преходящая боль и отёк, реактивный синовит, гемартроз, инфекционный артрит (редко, но опасно), аллергические реакции, повреждение суставного хряща при повторных введениях некоторых препаратов. Риск инфекции повышается при несоблюдении асептики.