Инъекции геля в суставы¶

Гель в сустав — собирательное название для препаратов на основе гиалуроновой кислоты и других полимерных субстанций, которые вводятся внутрь суставной полости с помощью инъекции. Такие средства относятся к классу вискосупплементов (заменителей синовиальной жидкости) и применяются преимущественно при остеоартрите и связанных с ним дегенеративных изменениях хряща. Процедура носит название внутрисуставной инъекции, или вискосупплементации.

¶Состав и механизм действия

Основу большинства препаратов составляет гиалуроновая кислота — природный полисахарид, входящий в состав синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и выполняет роль смазки и амортизатора. При остеоартрите концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты снижаются, жидкость становится менее вязкой, трение между суставными поверхностями растёт, что сопровождается болью и ограничением подвижности.

Введение экзогенного геля восстанавливает вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости. Молекулы гиалуроновой кислоты связывают воду, образуя гелеобразную матрицу, которая:

• снижает механическое трение при движении;
• амортизирует ударные нагрузки;
• оказывает противовоспалительное действие за счёт взаимодействия с рецепторами CD44 на поверхности клеток синовии;
• стимулирует синтез собственной гиалуроновой кислоты и может замедлять деградацию хряща.

Помимо гиалуроновой кислоты, в состав некоторых гелей входят хондроитинсульфат, полиакриламид, декстран и другие полимеры. Существуют также препараты на основе аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, однако их механизм действия отличается от классических вискосупплементов.

¶Классификация препаратов

Гели для внутрисуставного введения различают по нескольким признакам.

Высокомолекулярные и сшитые формы дольше задерживаются в полости сустава, что позволяет сократить число процедур, но они дороже и требуют более точной техники введения. Низкомолекулярные препараты обычно вводятся курсом.

¶Показания и применение

Основное показание — остеоартрит коленного, тазобедренного, плечевого и других суставов I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса. Вискосупплементация применяется, когда консервативная терапия (нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия, лечебная физкультура) не даёт достаточного эффекта, а эндопротезирование пока не показано.

Дополнительные показания:

• посттравматические изменения сустава;
• ранние стадии артроза у молодых пациентов и спортсменов;
• восстановление после артроскопических операций;
• адгезивный капсулит плечевого сустава.

Процедура проводится в амбулаторных условиях. Врач обрабатывает кожу антисептиком, выполняет прокол капсулы сустава и медленно вводит гель. Манипуляция занимает несколько минут. В ряде случаев применяется местная анестезия или ультразвуковой контроль для точного попадания в полость.

¶Эффективность и ограничения

Клинические исследования показывают, что внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты уменьшают боль и улучшают функцию сустава у части пациентов. Эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель, и сохраняется от нескольких месяцев до года. При этом результаты варьируются: у некоторых больных улучшение выражено слабо или отсутствует.

К ограничениям относятся:

• отсутствие способности восстанавливать полностью разрушенный хрящ;
• краткосрочность эффекта, требующая повторных курсов;
• различия в качестве и концентрации препаратов;
• неоднородность доказательной базы: часть метаанализов подтверждает умеренный эффект, другие указывают на его сопоставимость с плацебо.

Не рекомендуется введение при инфекционных процессах в суставе, нарушении целостности кожных покровов в месте инъекции, выраженных нарушениях свёртываемости крови, аллергии на компоненты препарата.

¶Возможные нежелательные реакции

Наиболее частые побочные эффекты — боль и отёк в месте инъекции, покраснение, кратковременное усиление воспаления. Обычно они проходят в течение 1–3 суток. Реже наблюдаются:

• гемартроз (кровоизлияние в полость сустава);
• септический артрит при нарушении правил асептики;
• псевдоподагрические реакции на кристаллы препарата;
• аллергические реакции.

Для снижения рисков в первые сутки после процедуры рекомендуют ограничить нагрузку на сустав.

¶Место в терапии остеоартрита

Международные клинические рекомендации рассматривают вискосупплементацию как один из вариантов лечения остеоартрита. Например, Американская коллегия ревматологов относит её к условно рекомендуемым методам, а ряд европейских руководств — к возможным при недостаточном ответе на базовую терапию. Метод не заменяет хирургическое лечение при терминальных стадиях заболевания и не отменяет необходимость снижения массы тела, физической активности и коррекции нагрузки на сустав.

Стоимость курса варьируется в зависимости от препарата, числа инъекций и региона. В ряде стран процедура не входит в программу обязательного медицинского страхования и оплачивается пациентом.