Хронический лимфоцитарный лейкоз: диагностика и лечение¶

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — опухолевое заболевание системы крови из группы лимфопролиферативных новообразований, при котором происходит неконтролируемое накопление клональных зрелых B-лимфоцитов. Характеризуется преимущественным поражением лимфатических узлов, печени, селезёнки и костного мозга. В международной классификации обозначается также как хронический лимфолейкоз; это наиболее распространённый вид лейкоза у взрослых в странах Северного полушария, диагностируемый преимущественно у лиц старше 60 лет.

¶Диагностика

¶Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при общем анализе крови. По мере прогрессирования возникают увеличение лимфатических узлов (чаще шейных, подмышечных, паховых), слабость, повышенная утомляемость, склонность к инфекциям, увеличение печени и селезёнки. Возможны аутоиммунные осложнения, в частности аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

¶Лабораторные исследования

Ключевым диагностическим признаком служит стойкий абсолютный лимфоцитоз в периферической крови — как правило, более 5 × 10⁹/л. В мазке крови обнаруживаются характерные малые зрелые лимфоциты и так называемые тени Гумпрехта (разрушенные ядра лимфоцитов). Подтверждающим методом является иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии: для ХЛЛ типична экспрессия маркеров CD5, CD19, CD23, CD20 (слабая), а также низкий уровень поверхностных иммуноглобулинов. Дифференциальную диагностику проводят с лимфомой из клеток мантии, волосатоклеточным лейкозом и реактивным лимфоцитозом.

¶Дополнительные методы

Применяются цитогенетические и молекулярные исследования: флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для выявления делеций 13q14, 11q, 17p и трисомии 12; определение мутационного статуса генов вариабельного региона тяжёлых цепей иммуноглобулинов (IGHV); оценка экспрессии CD38 и ZAP-70. Делеция 17p и мутация TP53 считаются неблагоприятными прогностическими факторами. Стадирование проводится по системам Rai или Binet.

¶Лечение

¶Тактика наблюдения

При бессимптомном течении и ранних стадиях (Rai 0, Binet A) применяется выжидательная тактика с регулярным контролем анализа крови. Раннее начало терапии не улучшает выживаемость, поэтому лечение откладывают до появления признаков прогрессии.

¶Показания к началу терапии

К ним относят прогрессирующий лимфоцитоз, выраженную анемию или тромбоцитопению, массивную лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка, ночные поты), аутоиммунные цитопении, не отвечающие на стандартную терапию.

¶Современные препараты

Основу лечения составляют таргетные и комбинированные схемы:

У молодых пациентов с неблагоприятным прогнозом рассматривается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. При аутоиммунных осложнениях используют глюкокортикостероиды. Вспомогательное значение имеют профилактика и лечение инфекций, вакцинация, контроль иммуноглобулинов.

¶Прогноз

Течение ХЛЛ вариабельно: часть пациентов длительно не нуждается в лечении, у других заболевание прогрессирует быстро. Современные таргетные препараты существенно улучшили выживаемость, особенно у пациентов с неблагоприятными цитогенетическими изменениями.