Химиотерапия туберкулёза: схемы и принципы¶

Химиотерапия туберкулёза — комплексное применение противотуберкулёзных лекарственных средств для уничтожения микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) в организме пациента. Является основным методом лечения туберкулёза и строится на принципах комбинированности, длительности и этапности, поскольку возбудитель способен быстро формировать устойчивость к отдельным препаратам.

¶Возбудитель и предпосылки терапии

Микобактерия туберкулёза — аэробная медленнорастущая бактерия с восковой клеточной стенкой, что затрудняет проникновение лекарств и обусловливает длительность лечения. В популяции микобактерий присутствуют спонтанные мутанты, устойчивые к тому или иному препарату; при монотерапии они выживают и размножаются. Именно поэтому применяют одновременно несколько средств.

¶Противотуберкулёзные препараты

Препараты делят на группы по эффективности и происхождению.

Изониазид и рифампицин — ключевые бактерицидные средства; их сочетание составляет ядро большинства схем.

¶Принципы химиотерапии

• Комбинированность — одновременное назначение не менее 3–5 препаратов для предотвращения селекции устойчивых штаммов.
• Длительность — от 6 месяцев при чувствительном возбудителе до 18–24 месяцев при множественной лекарственной устойчивости.
• Этапность — интенсивная фаза (подавление размножения) и фаза продолжения (стерилизующий эффект).
• Контролируемость — приём препаратов под наблюдением медицинского персонала (стратегия DOTS).
• Непрерывность — недопустимость перерывов, ведущих к рецидиву и устойчивости.

¶Стандартные схемы

При впервые выявленном туберкулёзе лёгких с сохранённой чувствительностью применяют схему из четырёх препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Интенсивная фаза длится 2 месяца, фаза продолжения — 4 месяца с изониазидом и рифампицином. Общая продолжительность — 6 месяцев.

При туберкулёзе центральной нервной системы, костей и суставов сроки удлиняют до 9–12 месяцев. При лекарственной устойчивости используют схемы из резервных препаратов, длительностью до 18–24 месяцев, с обязательным определением чувствительности возбудителя.

¶Лекарственная устойчивость

Различают монорезистентность, полирезистентность и множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) — устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину. Особую опасность представляет широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ). Основные причины формирования — неполный курс, перерывы в приёме, неадекватные схемы и контакт с уже устойчивым возбудителем.

¶Контроль эффективности

Эффективность оценивают по прекращению бактериовыделения (методом микроскопии и посева), динамике рентгенологической картины и общему состоянию пациента. Обязателен контроль переносимости: изониазид может вызывать нейротоксичность (профилактика — пиридоксин), рифампицин — гепатотоксичность, этамбутол — поражение зрительного нерва, стрептомицин — ототоксичность.

¶Значение

Химиотерапия радикально изменила прогноз туберкулёза: при своевременном и полном лечении излечимость достигает 85–95 % при чувствительном возбудителе. Главные условия успеха — раннее выявление, точное определение чувствительности микобактерий и строгое соблюдение схемы пациентом.