Гормональные препараты в период менопаузы¶

Гормональные препараты в период менопаузы — класс лекарственных средств, применяемых для замещения естественного снижения уровня половых гормонов у женщин в климактерическом периоде. Основу этой группы составляет менопаузальная гормональная терапия (МГТ), главной целью которой является устранение симптомов климактерического синдрома и профилактика отдалённых последствий эстрогенового дефицита. Препараты содержат эстрогены, гестагены или их комбинации, а также, в отдельных схемах, андрогены и синтетические аналоги стероидных гормонов.

¶Физиологическая основа

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций вследствие угасания функции яичников, диагностируемое ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструаций. Средний возраст наступления — 48–52 года. Снижение продукции эстрогенов и прогестерона приводит к вегетативным, психоэмоциональным и урогенитальным расстройствам, а в долгосрочной перспективе — к остеопорозу и повышению сердечно-сосудистого риска. Именно на компенсацию этих изменений направлено действие гормональных препаратов.

¶Классификация

Препараты различаются по составу, пути введения и режиму применения.

¶По составу

• Эстроген-монотерапия — эстрадиол, конъюгированные эстрогены, эстриол. Назначается женщинам после гистерэктомии, поскольку не требует защиты эндометрия.
• Комбинированные эстроген-гестагенные средства — применяются при сохранённой матке для профилактики гиперплазии эндометрия.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием.
• Тканеселективные регуляторы — например, комбинации с базедоксифеном.

¶По пути введения

¶По режиму

• Циклический — эстроген ежедневно, гестаген 10–14 дней в месяц; имитирует менструальный цикл.
• Непрерывный — оба компонента ежедневно; применяется в постменопаузе.

¶Показания

Основные показания к назначению:

1. Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы — приливы, ночная потливость, сердцебиение.
2. Урогенитальный синдром менопаузы — сухость, дискомфорт, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
3. Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза при непереносимости других средств.
4. Психоэмоциональные нарушения, связанные с дефицитом эстрогенов.
5. Преждевременная и ранняя менопауза — до среднего возраста естественной менопаузы.

¶Противопоказания и риски

МГТ не назначается при наличии в анамнезе рака молочной железы и эндометрия, недиагностированных кровотечениях из половых путей, острых тромбоэмболических состояниях, тяжёлых заболеваниях печени, неконтролируемой гипертензии. Относительными ограничениями служат миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь.

Крупные эпидемиологические исследования начала 2000-х годов, в частности инициатива Women's Health Initiative, выявили повышение риска рака молочной железы, инсульта и венозной тромбоэмболии при длительном приёме комбинированных препаратов. Эти данные привели к пересмотру подходов: современные рекомендации предполагают назначение МГТ по индивидуальным показаниям, в минимально эффективной дозе и преимущественно в течение «окна терапевтической возможности» — в первые 10 лет после менопаузы или до 60 лет.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, оценка липидного профиля и свёртывающей системы. Доза подбирается индивидуально, начиная с минимальной. Эффективность оценивается через 2–3 месяца, затем проводится ежедневный контроль не реже одного раза в год. При появлении аномальных кровотечений терапия приостанавливается до выяснения причины.

¶Альтернативы

При невозможности или нежелательности МГТ применяются негормональные методы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, клонидин, габапентин — для уменьшения приливов; локальные увлажняющие и смазывающие средства — при урогенитальных симптомах; бисфосфонаты и препараты кальция с витамином D — для профилактики остеопороза. Фитоэстрогены и растительные средства имеют ограниченную доказанную эффективность.

¶Историческая справка

Первые эстрогенные препараты появились в 1930–1940-х годах; конъюгированные эстрогены из мочи беременных кобыл были внедрены в клиническую практику в 1942 году. Массовое применение МГТ началось в 1960–1970-х годах, а после публикации результатов Women's Health Initiative в 2002 году практика назначения существенно изменилась в сторону большей персонализации и осторожности.