Фармакотерапия СДВГ у детей¶

Фармакотерапия синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей — применение лекарственных препаратов для уменьшения симптомов СДВГ (невнимательности, гиперактивности и импульсивности) у пациентов детского возраста. Медикаментозное лечение рассматривается как часть комплексной терапии наряду с поведенческими и психосоциальными методами и назначается только врачом (детским психиатром или неврологом) после подтверждённого диагноза.

¶Общие принципы

СДВГ — хроническое расстройство нейроразвития, при котором медикаменты не устраняют причину, а уменьшают выраженность симптомов на время действия препарата. Решение о начале лечения принимается при значительном влиянии симптомов на учёбу, поведение и социальную адаптацию. Подбор препарата, дозы и режима приёма индивидуален; терапия сопровождается регулярным наблюдением для оценки эффекта и побочных явлений. В разных странах подходы и перечни разрешённых у детей средств различаются из-за регуляторных требований.

¶Основные группы препаратов

¶Психостимуляторы

Исторически первая и наиболее изученная группа. К ней относятся производные метилфенидата (например, метилфенидат, дексметилфенидат) и амфетаминов (декстроамфетамин, смеси амфетаминовых солей). Механизм связан с повышением концентрации дофамина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы, что улучшает внимание и контроль импульсов.

Особенности:

• короткодействующие и пролонгированные (длительного действия) формы;
• пролонгированные формы позволяют принимать препарат один раз в день, что удобно для школы;
• в РФ метилфенидат относится к контролируемым веществам и имеет ограниченное применение; амфетамины в медицинской практике на территории России не применяются.

¶Нестимулирующие препараты

Применяются при непереносимости или недостаточной эффективности психостимуляторов, а также при сопутствующих состояниях (тиках, тревожности).

• Атомоксетин — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина; не является психостимулятором, действует постепенно, эффект нарастает в течение нескольких недель.
• Гуанфацин и клонидин (пролонгированные формы) — препараты, изначально используемые при гипертензии; уменьшают гиперактивность, импульсивность и нарушения сна, применяются при сопутствующих тиках и оппозиционном поведении.

¶Применение в России

В российской практике арсенал разрешённых у детей средств ограничен по сравнению с рядом других стран. Чаще используются атомоксетин и отдельные препараты других групп (в том числе ноотропы и средства, влияющие на обмен веществ в ЦНС), однако их доказательная база при СДВГ неодинакова. Психостимуляторы в силу законодательного контроля применяются редко и по особым показаниям. Назначение любых средств вне инструкции (off-label) допускается только по решению врача с информированного согласия законных представителей.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления психостимуляторов и атомоксетина:

• снижение аппетита, потеря массы тела;
• бессонница, трудности засыпания;
• головная боль, боль в животе;
• повышение артериального давления и частоты пульса;
• раздражительность, эмоциональная лабильность;
• у части детей — замедление темпов роста при длительном приёме (требует контроля).

Серьёзные, но редкие риски включают сердечно-сосудистые события у детей с исходной патологией сердца, поэтому перед началом лечения оценивают сердечно-сосудистый статус. Препараты могут вызывать зависимость (психостимуляторы), что обусловливает их строгий учёт и контроль отпуска.

¶Немедикаментозные методы

Медикаменты обычно сочетают с:

• поведенческой терапией и обучением родителей;
• программами коррекции в школе и адаптацией учебной нагрузки;
• психотерапией при сопутствующих тревожных и поведенческих нарушениях;
• режимом сна, физической активностью, ограничением избыточного экранного времени.

Комплексный подход, как правило, эффективнее изолированного приёма лекарств.

¶Дискуссионные вопросы

В профессиональной среде обсуждаются:

• риск гипердиагностики и избыточного назначения препаратов детям;
• долгосрочное влияние стимуляторов на рост и развитие;
• доступность и стоимость лечения в разных странах;
• баланс между контролем оборота сильнодействующих средств и потребностями пациентов.

Самолечение и применение «таблеток от СДВГ» без диагноза и врачебного контроля недопустимы и могут причинить вред здоровью ребёнка.