Атомоксетин как лекарственный препарат¶

Атомоксетин — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина, применяемое главным образом при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Международное непатентованное наименование действующего вещества; выпускается в форме капсул и таблеток для приёма внутрь. В отличие от психостимуляторов, атомоксетин не является контролируемым наркотическим средством и не обладает потенциалом злоупотребления, что определяет его особое место в терапии СДВГ.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению атомоксетин — это (−)-N-метил-3-(2-метилфенокси)-3-фенилпропан-1-амин, обычно применяемый в виде гидрохлорида. Молекула имеет один хиральный центр; фармакологическую активность связывают преимущественно с одним энантиомером.

Механизм действия отличается от такового у психостимуляторов (метилфенидата, амфетаминов). Атомоксетин избирательно блокирует пресинаптический транспортёр норадреналина, что повышает концентрацию норадреналина в синаптической щели в определённых отделах головного мозга, прежде всего в префронтальной коре. Влияние на дофаминовую систему опосредовано: в префронтальной коре дофамин частично захватывается тем же транспортёром норадреналина, поэтому препарат косвенно повышает и дофаминергическую передачу в этой области, не затрагивая существенно дофаминовые пути в стриатуме и прилежащем ядре. Именно этим объясняют отсутствие у атомоксетина выраженного эйфоризирующего эффекта и низкий риск злоупотребления.

¶История создания

Атомоксетин был разработан компанией Eli Lilly в рамках поиска нестимулирующих средств для терапии СДВГ. Первые публикации о клинических испытаниях относятся к концу 1990-х — началу 2000-х годов. В 2002 году препарат был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения СДВГ у детей, подростков и взрослых. В дальнейшем он получил регистрацию в большинстве стран мира, включая государства Европейского союза и Россию. Оригинальный препарат выпускался под торговым наименованием Страттера; после истечения патентной защиты появились воспроизведённые лекарственные средства.

¶Показания и применение

Основное показание — синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей старше определённого возраста (в разных юрисдикциях порог различается), подростков и взрослых. Препарат применяют как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной программы, включающей психологическую и поведенческую поддержку.

Особенности применения:

• эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель, а не сразу после приёма;
• препарат принимают регулярно, обычно один или два раза в сутки;
• дозировка подбирается индивидуально с учётом массы тела и переносимости;
• возможен приём независимо от приёма пищи, хотя при некоторых формах рекомендуют учитывать особенности всасывания.

Атомоксетин рассматривают как альтернативу психостимуляторам при их неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний, а также при риске злоупотребления у пациента или в его окружении.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь атомоксетин хорошо всасывается. Максимальная концентрация в плазме достигается через несколько часов. Препарат интенсивно метаболизируется в печени, главным образом с участием фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Это определяет существование «медленных» и «быстрых» метаболизаторов: у первых концентрация препарата в крови выше, что требует более осторожного подбора дозы. Выводится преимущественно с мочой в виде метаболитов. Период полувыведения составляет несколько часов, однако терапевтический эффект не коррелирует напрямую с концентрацией в плазме в конкретный момент.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции: снижение аппетита, тошнота, сухость во рту, сонливость или, реже, бессонница, головная боль, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, утомляемость. У части пациентов отмечают замедление роста и прибавки массы тела у детей, что требует наблюдения.

К серьёзным, но редким рискам относят:

• поражение печени (гепатотоксичность), требующее контроля;
• суицидальные мысли и поведение у некоторых пациентов, особенно в начале терапии;
• серьёзные сердечно-сосудистые события у лиц с исходной патологией;
• аллергические реакции, вплоть до тяжёлых.

Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, феохромоцитоме, тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, одновременном приёме ингибиторов моноаминоксидазы и в ряде других случаев. Отмену проводят постепенно под наблюдением врача.

¶Место среди других средств терапии СДВГ

Атомоксетин занимает вторую по значимости позицию после психостимуляторов в фармакотерапии СДВГ. Его преимущества — отсутствие статуса контролируемого вещества, низкий риск злоупотребления, длительное действие и возможность применения при сопутствующих тиках или тревожных расстройствах, где стимуляторы могут быть нежелательны. Недостатки — отсроченное начало эффекта, необходимость регулярного приёма и индивидуальный подбор дозы.

¶Правовой статус

В большинстве стран атомоксетин отпускается по рецепту и не относится к наркотическим или психотропным средствам, подлежащим особому контролю. Это отличает его от метилфенидата и амфетаминовых препаратов, оборот которых регулируется специальными конвенциями. В России атомоксетин включён в перечень рецептурных лекарственных средств; применение осуществляется по назначению врача.

¶Значение

Появление атомоксетина расширило возможности терапии СДВГ, предоставив нестимулирующую альтернативу с приемлемым профилем безопасности для части пациентов. Препарат активно изучается в клинических исследованиях, в том числе при сопутствующих расстройствах, и остаётся одним из наиболее известных нестимулирующих средств в психиатрии и неврологии детского и взрослого возраста.