Дизопроксил как антиаритмический препарат¶

Дизопроксил — синтетическое антиаритмическое лекарственное средство, производное хинидина, применяемое главным образом для купирования и профилактики желудочковых нарушений ритма сердца. По классификации антиаритмических препаратов Вогана — Уильямса относится к классу I (блокаторы натриевых каналов), подклассу IA, наряду с хинидином и прокаинамидом. Международное непатентованное наименование — дизопирамид (disopyramide); в клинической практике распространены также торговые названия «Ритмилен», «Норпейс», «Дизинорм».

¶Химическая природа и формы выпуска

По химическому строению дизопроксил представляет собой 4-(диизопропиламино)-2-фенил-2-(2-пиридил)бутирамид — соединение с выраженной липофильностью и хиральным центром. В медицинской практике используется в виде фосфата дизопирамида, что повышает растворимость и биодоступность. Выпускается в формах для перорального приёма — капсулы по 100 и 150 мг, а также в виде раствора для внутривенного введения (в ряде стран). Пероральная биодоступность составляет около 80 %, период полувыведения — от 4 до 10 часов, что требует приёма 3–4 раза в сутки. Значительная часть препарата выводится почками в неизменённом виде, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

¶Механизм действия

Дизопроксил блокирует быстрые натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, замедляя фазу деполяризации (фаза 0) потенциала действия. Это удлиняет продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период, снижает автоматизм синусового узла и эктопических очагов, замедляет проведение возбуждения. Дополнительно препарат обладает выраженной антихолинергической (м-холинолитической) активностью, что отличает его от других представителей подкласса IA и во многом определяет спектр побочных эффектов. Отрицательное инотропное действие — снижение сократимости миокарда — выражено сильнее, чем у хинидина, что ограничивает применение у пациентов со сниженной фракцией выброса.

¶Показания к применению

Основные показания к назначению дизопроксила:

• профилактика и лечение желудочковых экстрасистол, в том числе парных и политопных;
• купирование и предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии;
• поддержание синусового ритма после кардиоверсии при фибрилляции и трепетании предсердий (в отдельных случаях, когда другие препараты неэффективны);
• подавление желудочковых аритмий при отсутствии эффекта лидокаина и прокаинамида.

Препарат не применяется для купирования острых жизнеугрожающих аритмий в качестве средства первого выбора из-за отсроченного наступления эффекта при пероральном приёме и риска проаритмогенного действия.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее характерные нежелательные реакции связаны с антихолинергическим действием: сухость во рту, задержка мочеиспускания (особенно у мужчин с гиперплазией предстательной железы), запоры, нарушение аккомодации, тахикардия. Возможны также головокружение, слабость, гипогликемия. Наиболее опасное осложнение — проаритмогенный эффект: удлинение интервала QT и риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes). Препарат противопоказан при кардиогенном шоке, выраженной сердечной недостаточности, синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде II–III степени без кардиостимулятора, удлинённом интервале QT, глаукоме, тяжёлой гиперплазии предстательной железы. При беременности и в период лактации применение ограничено.

¶Взаимодействия

Дизопроксил усиливает эффект других антиаритмиков, что повышает риск аритмогенных осложнений. Совместное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT (макролиды, фторхинолоны, антипсихотики), увеличивает вероятность torsades de pointes. Индукторы печёночных ферментов (рифампицин, фенитоин) снижают концентрацию дизопроксила в плазме, а ингибиторы (кетоконазол, эритромицин) — повышают её, что требует контроля.

¶Место в клинической практике

Дизопроксил был внедрён в клиническую практику в 1960-х годах и длительное время входил в число основных антиаритмических средств. Однако крупные исследования конца XX века, в частности Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), показали, что препараты класса I при подавлении желудочковых экстрасистол после инфаркта миокарда могут повышать смертность. Это существенно сузило показания ко всему классу, включая дизопроксил. В современных рекомендациях он рассматривается как резервное средство при непереносимости или неэффективности более безопасных препаратов (бета-блокаторов, амиодарона). В ряде стран дизопроксил сохраняет позиции при лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии благодаря отрицательному инотропному и антихолинергическому действию, уменьшающему динамическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка.

¶Доступность и правовой статус

В России дизопирамид зарегистрирован как рецептурный препарат и отпускается по назначению врача. В США и ряде стран Европы применение постепенно сокращается из-за появления более безопасных альтернатив, однако препарат остаётся в национальных формулярах. Самостоятельное применение без контроля врача и мониторинга ЭКГ недопустимо ввиду высокого риска аритмогенных осложнений.