Диагностика менопаузы и её лабораторные тесты¶

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций вследствие угасания функции яичников, которое устанавливается ретроспективно: после 12 месяцев отсутствия менструаций без иных причин. Это не лабораторный показатель, а клинический диагноз, поэтому тесты для определения менопаузы носят вспомогательный характер: они подтверждают гормональные изменения, уточняют стадию перехода, помогают исключить другие причины аменореи и служат ориентиром при диагностике ранней и преждевременной недостаточности яичников.

¶Терминология и стадии

Согласно классификации STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop), выделяют репродуктивный период, менопаузальный переход (раннюю и позднюю фазы), собственно менопаузу и постменопаузу (раннюю и позднюю). Менопаузальный переход диагностируется преимущественно по изменению характера менструального цикла, а лабораторные тесты применяются для его подтверждения и дифференциальной диагностики.

Ключевые понятия:

• Перименопауза — период от начала менопаузального перехода до 12 месяцев после последней менструации.
• Менопауза — 12 месяцев аменореи; средний возраст наступления — 45–55 лет.
• Преждевременная недостаточность яичников — угасание функции яичников до 40 лет.
• Индуцированная менопауза — результат двусторонней овариэктомии, химиотерапии или лучевой терапии.

¶Основные лабораторные тесты

¶Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

Определение уровня ФСГ в сыворотке крови — наиболее распространённый тест. По мере истощения фолликулов снижается продукция ингибина B и эстрадиола, что по механизму обратной связи повышает секрецию ФСГ гипофизом.

• В менопаузальном переходе значения колеблются, поэтому однократное измерение малоинформативно.
• В постменопаузе уровень ФСГ стойко превышает 30 МЕ/л (референсные значения лабораторий различаются).
• Для подтверждения диагноза при подозрении на преждевременную недостаточность яичников рекомендуется два измерения ФСГ с интервалом не менее 4 недель.

¶Эстрадиол

Эстрадиол — основной эстроген репродуктивного возраста. В постменопаузе его концентрация падает ниже 20–30 пг/мл. Тест используют в комплексе с ФСГ, поскольку изолированное снижение эстрадиола неспецифично.

¶Лютеинизирующий гормон (ЛГ)

ЛГ также повышается в постменопаузе, но менее выраженно и менее специфично, чем ФСГ. Соотношение ФСГ/ЛГ в постменопаузе обычно увеличивается. Самостоятельного диагностического значения тест не имеет.

¶Антимюллеров гормон (АМГ)

АМГ вырабатывается гранулёзными клетками антральных фолликулов и отражает овариальный резерв. Это наиболее ранний маркер снижения фертильности: его уровень падает за годы до изменения ФСГ. Однако АМГ не используется для установления факта менопаузы, поскольку метод стандартизирован недостаточно, а значения зависят от лаборатории и возраста.

¶Ингибин B

Ингибин B секретируется растущими фолликулами и подавляет секрецию ФСГ. Его снижение предшествует подъёму ФСГ. Тест применяется преимущественно в исследовательских целях и при оценке овариального резерва.

¶Дополнительные и вспомогательные исследования

• Тест на беременность (ХГЧ) — обязателен при аменорее у женщин репродуктивного возраста для исключения беременности.
• Тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный Т4 — гипотиреоз и тиреотоксикоз могут имитировать симптомы менопаузы и нарушать цикл.
• Пролактин — гиперпролактинемия вызывает аменорею и приливы.
• Гормоны крови в динамике цикла — при сохранённом цикле применяются для оценки овуляции.
• УЗИ органов малого таза — позволяет оценить число антральных фолликулов (счёт по АМГ-подобной методике), толщину эндометрия и исключить органическую патологию.
• Денситометрия — не диагностирует менопаузу, но входит в стандарт обследования постменопаузальных женщин из-за риска остеопороза.

¶Клинические шкалы

Для оценки выраженности симптомов применяются опросники, не являющиеся лабораторными тестами, но используемые в комплексе диагностики:

• Шкала Куппермана — оценивает 11 симптомов (приливы, потливость, нарушения сна, раздражительность и др.).
• Индекс менопаузы Грина (MRS) — 11 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале.
• Шкала MENQOL — оценка качества жизни в четырёх доменах.

¶Диагностические алгоритмы

При типичной клинической картине у женщины старше 45 лет с нарушением цикла лабораторные тесты не обязательны: диагноз ставится клинически. Исследования целесообразны в следующих ситуациях:

1. Возраст до 45 лет при подозрении на преждевременную недостаточность яичников.
2. Аменорея после гистерэктомии без удаления яичников, когда ориентироваться на менструации невозможно.
3. Необходимость дифференцировать менопаузу от заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, синдрома поликистозных яичников.
4. Применение гормональной контрацепции, маскирующей циклические изменения.
5. Оценка овариального резерва перед планированием беременности.

¶Ограничения и трактовка результатов

• Гормональные показатели вариабельны: в перименопаузе возможны как высокие, так и нормальные значения ФСГ.
• Референсные интервалы различаются между лабораториями и методами (ИФА, ИХЛА, РИА), поэтому результаты разных лабораторий не всегда сопоставимы.
• Приём эстрогенсодержащих препаратов, гестагенов, некоторых психотропных средств искажает показатели.
• Ожирение, курение и сопутствующие эндокринные заболевания влияют на метаболизм гормонов.
• Ни один тест не определяет момент наступления менопаузы; диагноз устанавливается ретроспективно по факту 12 месяцев аменореи.

¶Значение

Лабораторная диагностика менопаузы применяется для подтверждения гормональных изменений, выявления преждевременного угасания функции яичников, исключения обратимых причин аменореи и обоснования назначения менопаузальной гормональной терапии. Наиболее информативны ФСГ и эстрадиол; АМГ и ингибин B служат маркерами овариального резерва, но не критериями самой менопаузы.