Бактериальный вагиноз у женщин¶

Бактериальный вагиноз — полимикробный дисбиоз влагалища, при котором нормальная лактобациллярная микрофлора замещается анаэробными и факультативно-анаэробными бактериями. Состояние не относится к инфекциям, передающимся половым путём, и не является воспалительным заболеванием: преобладают признаки нарушения состава микроценоза, а не лейкоцитарная реакция. Наиболее частый симптом — обильные выделения с неприятным запахом; у части женщин субъективные проявления отсутствуют.

¶Терминология и распространённость

Термин закрепился в клинической практике во второй половине XX века, вытеснив обозначение «неспецифический вагинит» и «гарднереллёз». Название подчёркивает отсутствие истинного воспаления, хотя в отечественной литературе встречается написание «бактериальный вагиноз» и ошибочное «баквагинит».

Распространённость среди женщин репродуктивного возраста оценивается в 15–30 %; в структуре обращений по поводу выделений из влагалища доля состояния достигает 40–50 %. Заболевание встречается у беременных, у женщин после менопаузы — реже, что связывают с дефицитом эстрогенов.

¶Этиология и патогенез

Ключевой механизм — замещение колоний Lactobacillus spp. ассоциацией микроорганизмов:

• Gardnerella vaginalis — наиболее часто выявляемый представитель;
• Atopobium vaginae, Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp.;
• Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.;
• при тяжёлых формах — Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Лактобациллы продуцируют молочную кислоту и перекись водорода, поддерживая pH влагалища в пределах 3,8–4,5. При дисбиозе концентрация лактобацилл падает, pH повышается до 4,5–6,0 и выше, что благоприятствует росту анаэробов. Последние образуют летучие амины — путресцин, кадаверин, триметиламин, — которые дают характерный «рыбный» запах, усиливающийся после полового акта и менструации.

Факторы риска:

• частая смена половых партнёров, новые партнёры;
• спринцевания и использование ароматизированных средств гигиены;
• внутриматочные средства, длительная гормональная контрацепция;
• приём антибиотиков широкого спектра;
• курение;
• иммунодефицитные состояния, стресс, нарушения сна.

¶Клиническая картина

Основные проявления:

1. Выделения серовато-белого цвета, гомогенные, равномерно распределённые по стенкам влагалища.
2. Запах, напоминающий рыбный, усиливающийся после щелочного воздействия (сперма, мыло, менструальные выделения).
3. Отсутствие зуда, жжения и признаков воспаления — важный дифференциальный признак.
4. Редко — дискомфорт при половом акте, дизурия.

У 50 % женщин симптомы отсутствуют, и состояние выявляется при профилактическом осмотре.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически с лабораторным подтверждением. Применяются критерии Эймсела (1983), из которых достаточно трёх:

Дополнительно используется микроскопия мазка по Граму с оценкой по шкале Ньюджента (0–10 баллов): 7–10 соответствует бактериальному вагинозу, 4–6 — промежуточной микрофлоре. Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, тесты на Gardnerella vaginalis) применяются как вспомогательные, поскольку возбудитель может обнаруживаться и у здоровых женщин.

Дифференциальная диагностика проводится с кандидозом, трихомониазом, аэробным вагинитом, цервицитом хламидийной и гонококковой этиологии.

¶Лечение

Терапия направлена на подавление анаэробной микрофлоры и восстановление лактобациллярного биоценоза.

• Метронидазол: внутрь по 500 мг дважды в сутки 7 дней либо интравагинальный гель 0,75 % — 5 дней.
• Клиндамицин: крем 2 % интравагинально 7 дней или внутрь 300 мг дважды в сутки.
• Тинидазол, секнидазол — альтернативные схемы.

Побочные эффекты метронидазола включают металлический привкус, тошноту, взаимодействие с алкоголем. Рецидивы в течение года возникают у 30–50 % пациенток, что связывают с сохранением биоплёнок на эпителии и устойчивостью Atopobium vaginae. Для профилактики применяются пробиотики с лактобациллами, однако доказательная база их эффективности остаётся ограниченной.

Лечение половых партнёров-мужчин не рекомендуется: оно не снижает частоту рецидивов.

¶Осложнения и значение

Бактериальный вагиноз ассоциирован с повышенным риском:

• воспалительных заболеваний органов малого таза;
• преждевременных родов и поздних выкидышей;
• послеродового эндометрита;
• инфицирования после гинекологических операций;
• повышенной восприимчивости к ВИЧ и другим ИППП.

При беременности скрининг и лечение проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями; симптоматические формы подлежат обязательной терапии.

¶Профилактика

Специфической вакцины не существует. Меры включают отказ от спринцеваний, ограничение числа половых партнёров, использование барьерных методов контрацепции, осторожное применение антибиотиков, соблюдение гигиены без агрессивных моющих средств.