Апрепитант при постлучевой тошноте¶

Апрепитант ПСК — распространённое в клинической практике сокращение, обозначающее применение препарата апрепитант для профилактики и контроля постлучевой тошноты и рвоты (ПТР) — одного из наиболее частых побочных эффектов лучевой терапии. Апрепитант представляет собой антагонист рецепторов нейрокинина-1 (NK1-рецепторов) и изначально был разработан для профилактики тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (ТХР). В дальнейшем его стали применять и в радиотерапии, где механизмы возникновения тошноты частично совпадают с химиоиндуцированными.

¶Механизм действия

Тошнота и рвота при лучевой терапии возникают в результате повреждения тканей и высвобождения нейроактивных веществ, в том числе субстанции P. Этот нейропептид связывается с NK1-рецепторами в области рвотного центра продолговатого мозга и в кишечнике, запуская рвотный рефлекс. Апрепитант блокирует эти рецепторы, препятствуя передаче сигнала. Препарат действует как центрально (в ЦНС), так и периферически (в желудочно-кишечном тракте), что отличает его от антагонистов 5-HT3-рецепторов (например, ондансетрона), действующих преимущественно на серотониновые пути.

¶Классификация ПТР

По времени возникновения постлучевая тошнота и рвота делится на:

• Острая — в течение первых 24 часов после сеанса облучения;
• Отсроченная — от 24 до 120 часов после облучения;
• Предвосхищающая — условно-рефлекторная реакция перед очередным сеансом.

Риск ПТР зависит от зоны облучения. Наиболее высок он при облучении области живота, таза, краниоспинальной зоны и при тотальном облучении тела. При облучении головы, шеи, грудной клетки риск ниже.

¶Место апрепитанта в схемах профилактики

Международные рекомендации (в частности, руководства ASCO, MASCC и ESMO) рассматривают апрепитант как компонент противорвотной профилактики при лучевой терапии высокого эметогенного риска. Обычно применяется трёхкомпонентная схема:

1. Антагонист NK1-рецепторов (апрепитант);
2. Антагонист 5-HT3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон);
3. Кортикостероид (дексаметазон).

Апрепитант принимается внутрь в дозе 125 мг в первый день и по 80 мг в последующие дни — режим, аналогичный используемому при химиотерапии. При отсроченной ПТР именно NK1-антагонисты обеспечивают дополнительный контроль, поскольку серотониновые механизмы в этот период играют меньшую роль.

¶Доказательная база

Исследования при краниоспинальном облучении и тотальном облучении тела показали, что добавление апрепитанта к стандартной схеме снижает частоту рвоты и потребность в препаратах неотложной помощи. Однако объём данных по радиотерапии существенно меньше, чем по химиотерапии: часть выводов экстраполирована из онкологических исследований ТХР. Крупных рандомизированных trials, посвящённых исключительно ПТР, немного, что отражается в осторожных формулировках клинических рекомендаций.

¶Фармакокинетика и особенности

Апрепитант — субстрат и ингибитор изофермента CYP3A4. Это важно при одновременном приёме с дексаметазоном (его дозу при комбинации снижают) и с другими препаратами, метаболизирующимися через CYP3A4. Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь; при невозможности перорального приёма существуют формы для внутривенного введения. Основные побочные эффекты — утомляемость, запор, снижение аппетита, икота; серьёзные нежелательные реакции редки.

¶Ограничения и критика

Основные ограничения применения апрепитанта при ПТР:

• ограниченная доказательная база именно по лучевой терапии;
• высокая стоимость по сравнению с ондансетроном;
• риск лекарственных взаимодействий через CYP3A4;
• необходимость оценки индивидуального эметогенного риска, поскольку рутинное назначение при низкоэметогенном облучении не оправдано.

Таким образом, апрепитант занимает нишу в профилактике ПТР у пациентов с высоким риском, но не является универсальным средством для всех случаев лучевой терапии.

¶Сравнение с другими классами противорвотных средств

¶Практические аспекты

Перед назначением оценивают зону и дозу облучения, сопутствующую химиотерапию, наличие предшествующей тошноты при прошлых курсах. Профилактика эффективнее, чем купирование уже развившейся рвоты, поэтому апрепитант назначают превентивно, до сеанса. Пациентам с предвосхищающей тошнотой может потребоваться дополнительная психологическая поддержка и анксиолитики.