Заместительная гормональная терапия при климаксе¶

Заместительная гормональная терапия при климаксе (ЗГТ, менопаузальная гормональная терапия, МГТ) — метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического синдрома, основанный на введении в организм женщины экзогенных половых гормонов — эстрогенов, а при сохранённой матке также гестагенов. Применяется для устранения вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных нарушений, возникающих на фоне естественного угасания функции яичников, а также для профилактики постменопаузального остеопороза.

¶Физиологические основы

Климакс (климактерический период) — физиологический этап перехода от репродуктивного возраста к постменопаузе, обусловленный истощением фолликулярного резерва яичников. Снижение продукции эстрадиола и прогестерона запускает комплекс изменений: нарушение терморегуляции (приливы, ночная потливость), вегетативные расстройства, атрофические процессы в слизистых мочеполового тракта, ускоренную потерю костной массы и изменение липидного профиля. ЗГТ направлена на компенсацию гормонального дефицита и смягчение этих проявлений.

¶Классификация препаратов

Препараты ЗГТ различают по составу, пути введения и режиму применения.

¶По составу

• Моноэстрогенные — содержат только эстроген (эстрадиол, конъюгированные эстрогены, эстриол). Показаны женщинам после гистерэктомии.
• Комбинированные эстроген-гестагенные — включают эстроген и прогестаген; обязательны при сохранённой матке для защиты эндометрия от гиперплазии.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием.

¶По пути введения

¶По режиму

• Циклический — эстроген ежедневно, гестаген добавляют 10–14 дней в месяц; имитирует менструальный цикл, применяется в перименопаузе.
• Непрерывный (монофазный) — оба компонента ежедневно; используется в постменопаузе.

¶Показания

Основные показания к назначению:

1. Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, потливость, нарушения сна).
2. Урогенитальная атрофия (сухость, диспареуния, рецидивирующие инфекции).
3. Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза.
4. Ранняя менопауза и преждевременная недостаточность яичников — до достижения среднего возраста естественной менопаузы.

¶Противопоказания

ЗГТ не назначают при:

• злокачественных новообразованиях молочной железы и эндометрия (в анамнезе или текущих);
• недиагностированных кровотечениях из половых путей;
• острых тромбоэмболических состояниях, тромбофилиях;
• тяжёлых заболеваниях печени;
• беременности и подозрении на неё.

Относительные противопоказания включают артериальную гипертензию, мигрень, желчнокаменную болезнь, фибромиому матки.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводят обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммографию, УЗИ органов малого таза, оценку липидного профиля и свёртывающей системы. Назначают минимальную эффективную дозу на минимально возможный срок; при сохранённой матке гестаген обязателен. Регулярный контроль (не реже одного раза в год) позволяет своевременно корректировать схему.

¶Риски и дискуссия

Широкое обсуждение безопасности ЗГТ началось после публикации результатов исследования Women's Health Initiative (2002), выявившего повышение риска рака молочной железы, инсульта и тромбозов при длительном приёме комбинированных препаратов. Последующий анализ показал, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и дозы гормонов, пути введения. Современные рекомендации смещают акцент на индивидуализированный подход: для женщин младше 60 лет и в первые 10 лет после менопаузы польза, как правило, превышает риски. Трансдермальные формы связывают с меньшим влиянием на систему гемостаза.

¶Альтернативы

При наличии противопоказаний или отказе от гормонов применяют негормональные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты на основе цимицифуги, клонидин; для профилактики остеопороза — бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D. Локальные формы эстриола используют при изолированной урогенитальной атрофии.