Заместительная ферментная терапия при панкреатите¶

Заместительная ферментная терапия при панкреатите — метод лечения, основанный на пероральном приёме препаратов панкреатических ферментов для компенсации их дефицита, возникающего при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Применяется при хроническом панкреатите, состоянии после резекции поджелудочной железы, обструкции протоков и ряде других заболеваний, сопровождающихся мальдигестией и мальабсорбцией.

¶Патогенетическая основа

Поджелудочная железа секретирует ферменты, расщепляющие белки (протеазы), жиры (липаза) и углеводы (амилаза). При хроническом панкреатите функциональная паренхима замещается фиброзной тканью; клинически значимая стеаторея развивается, когда утрачено более 90 % экзокринной функции. Ведущее значение имеет дефицит липазы, поскольку её активность падает раньше и в большей степени, чем у протеаз. Следствие — нарушение переваривания и всасывания жиров, потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

¶Препараты

Основу составляют ферментные средства, содержащие панкреатин — экстракт поджелудочной железы свиньи. Ключевые характеристики:

• Активность липазы — основной критерий дозирования; выражается в единицах действия (ЕД) по европейской фармакопее.
• Кислотоустойчивая оболочка — защищает ферменты от инактивации соляной кислотой желудка.
• Размер микрочастиц — минимикросферы диаметром около 1–2 мм обеспечивают одновременное опорожнение с химусом и равномерное перемешивание.
• Форма выпуска — капсулы с кишечнорастворимым покрытием, содержащие минимикросферы.

Препараты без оболочки или с крупными таблетками малоэффективны, так как теряют активность в кислой среде желудка.

¶Дозирование

Доза подбирается индивидуально и выражается в ЕД липазы на килограмм массы тела или на приём пищи.

Ферменты принимают во время еды, равномерно распределяя приём по ходу трапезы. Эффективность оценивают по снижению стеатореи, прибавке массы тела и нормализации нутритивного статуса.

¶Ограничения и факторы неэффективности

Причины недостаточного ответа:

• заниженная доза липазы;
• приём препарата до или после еды вместо во время неё;
• инактивация ферментов при низком внутридуоденальном pH (требуется одновременное назначение ингибиторов протонной помпы);
• нарушение моторики, при котором ферменты не смешиваются с химусом;
• сопутствующая патология (целиакия, бактериальный рост в тонкой кишке).

При адекватной дозе и соблюдении режима приёма стеаторея существенно уменьшается, однако полной нормализации переваривания жиров добиться удаётся не всегда.

¶Клиническое значение

Заместительная терапия не влияет на течение самого воспалительного процесса в железе и не предотвращает прогрессирование фиброза. Её цель — коррекция нутритивной недостаточности, улучшение качества жизни и профилактика осложнений, связанных с мальабсорбцией (остеопения, гиповитаминозы, потеря массы тела). При обострении хронического панкреатита, сопровождающемся выраженным болевым синдромом, ферментные препараты не заменяют анальгетическую и базисную терапию, а дополняют её.

Контроль эффективности проводят по клиническим показателям (масса тела, характер стула, лабораторные маркеры нутритивного статуса) с периодической коррекцией дозы.