Вторичный гиперпаратиреоз при ХБП¶

Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек — это системное нарушение минерального и костного обмена, развивающееся как компенсаторная реакция паращитовидных желёз на нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза при снижении функции почек. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, обусловленного автономной опухолевой или гиперпластической секрецией паратгормона, вторичный гиперпаратиреоз является физиологически целесообразным ответом на гипокальциемию, гиперфосфатемию и дефицит активного витамина D. Состояние входит в комплекс хронической болезни почек — минеральных и костных нарушений (ХБП-МКН) и служит одним из ключевых факторов риска сосудистой кальцификации, переломов и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХБП.

¶Патогенез

Пусковым звеном служит снижение скорости клубочковой фильтрации. По мере прогрессирования ХБП почки хуже экскретируют фосфаты, что ведёт к гиперфосфатемии. Одновременно уменьшается синтез кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D) в проксимальных канальцах. Оба фактора снижают всасывание кальция в кишечнике и вызывают гипокальциемию.

В ответ на гипокальциемию, гиперфосфатемию и дефицит кальцитриола паращитовидные железы увеличивают секрецию паратгормона. Дополнительно нарастает экспрессия FGF23 — фактора роста фибробластов 23, который усиливает фосфатурию (пока почки ещё функционируют), но одновременно подавляет синтез кальцитриола. Возникает порочный круг: чем выше FGF23 и фосфаты, тем сильнее стимуляция паратгормона.

Длительная гиперстимуляция приводит к гиперплазии паращитовидных желёз — сначала поликлональной, затем узловой. На поздних стадиях формируется так называемый третичный гиперпаратиреоз с автономной секрецией паратгормона, не подавляемой лечением.

¶Клинические проявления

На ранних стадиях вторичный гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и выявляется только лабораторно. По мере прогрессирования развиваются:

• Костные изменения — фиброзно-кистозный остеит, боли в костях, повышенная хрупкость, деформации скелета.
• Сосудистая кальцификация — отложение кальция в стенках артерий, клапанах сердца, что повышает риск инфарктов и инсультов.
• Кальцифилаксия — тяжёлое поражение кожи и мягких тканей с некрозом, чаще у пациентов на диализе.
• Мышечная слабость, зуд, анемия, резистентная к эритропоэтину.

¶Диагностика

Ключевые лабораторные маркеры:

Дополнительно применяют рентгенографию, денситометрию, биопсию кости (реже), УЗИ паращитовидных желёз.

¶Лечение

Терапия направлена на коррекцию нарушений обмена и подавление гиперсекреции паратгормона:

1. Ограничение фосфатов в диете и назначение фосфатбиндеров (кальцийсодержащих и не содержащих кальций).
2. Активные формы витамина D (кальцитриол, парикальцитол) — подавляют секрецию паратгормона.
3. Кальцимиметики (цинакальцет) — снижают уровень паратгормона, кальция и фосфатов.
4. Коррекция дефицита витамина D и контроль уровня кальция.
5. Паратиреоидэктомия — при тяжёлом, не поддающемся консервативной терапии течении, особенно при третичном гиперпаратиреозе.

¶Прогноз и значение

Вторичный гиперпаратиреоз ассоциирован с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых осложнений. Раннее выявление и контроль минерального обмена замедляют прогрессирование костных и сосудистых поражений. Современные рекомендации (KDIGO) предусматривают регулярный мониторинг паратгормона, кальция и фосфатов начиная с III стадии ХБП.