Паратиреоидэктомия: показания и техника операции¶

Паратиреоидэктомия — хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении одной или нескольких околощитовидных (паратиреоидных) желёз. Операция применяется главным образом при гиперпаратиреозе — состоянии, сопровождающемся избыточной продукцией паратгормона и нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Впервые успешное удаление аденомы околощитовидной железы выполнил шведский хирург Феликс Мандль в 1925 году.

¶Показания

Основным показанием служит первичный гиперпаратиреоз, подтверждённый лабораторно (повышение уровня паратгормона, гиперкальциемия) и топически (визуализация изменённой железы). Операция показана при:

• манифестной форме с клиническими проявлениями — нефролитиазом, остеопорозом, язвенной болезнью, нейромышечными нарушениями;
• асимптомной форме при уровне кальция крови выше верхней границы нормы на 0,25 ммоль/л;
• снижении плотности костной ткани (T-критерий ниже −2,5);
• возрасте пациента до 50 лет;
• снижении скорости клубочковой фильтрации.

Другие показания: вторичный и третичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек (в том числе после трансплантации почки), а также редкие состояния — карцинома околощитовидной железы, множественная эндокринная неоплазия.

¶Предоперационная диагностика

Точная локализация изменённой железы определяет выбор доступа. Применяются:

• ультразвуковое исследование шеи;
• сцинтиграфия с технецием-99m (метод вычитания);
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• позитронно-эмиссионная томография;
• интраоперационный контроль паратгормона.

¶Техника операции

¶Традиционный доступ

Классический метод — цервикотомия (разрез по передней поверхности шеи длиной 4–6 см) под общим наркозом. Хирург выделяет щитовидную железу, ревизует все четыре околощитовидные железы, удаляет изменённую и при необходимости выполняет биопсию остальных. Метод обеспечивает хорошую визуализацию и применяется при подозрении на множественное поражение.

¶Минимально инвазивные методики

При точно установленной локализации используются:

• мини-разрез (1,5–2,5 см) с интраоперационным контролем паратгормона;
• видеоассистированная паратиреоидэктомия;
• эндоскопические доступы (трансаксиллярный, транскутанный).

Эти методы сокращают сроки госпитализации и уменьшают рубцевание, но требуют специального оборудования и опыта хирурга.

¶Интраоперационный контроль

Экспресс-определение паратгормона через 10 и 20 минут после удаления железы позволяет подтвердить радикальность вмешательства: снижение показателя более чем на 50 % от исходного свидетельствует об успехе.

¶Осложнения

К наиболее значимым относятся:

• послеоперационный гипопаратиреоз (транзиторный или стойкий);
• повреждение возвратного гортанного нерва с парезом голосовых связок;
• кровотечение и гематома шеи;
• гипокальциемия, требующая заместительной терапии препаратами кальция и витамином D.

¶Прогноз

При своевременно выполненной операции нормализация кальция и паратгормона наступает у большинства пациентов. Рецидив возможен при неполном удалении изменённой ткани, множественном поражении желёз или наследственных синдромах. После вмешательства требуется динамическое наблюдение эндокринолога с контролем кальция крови.