Возрастная макулярная дегенерация и её лечение¶

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД), также называемая возрастной макулодистрофией, — хроническое прогрессирующее заболевание сетчатки, при котором поражается центральная её область — макула (жёлтое пятно), отвечающая за остроту зрения, чтение и распознавание лиц. ВМД является одной из ведущих причин необратимой потери центрального зрения у людей старше 50 лет в развитых странах. Периферическое зрение при этом, как правило, сохраняется.

¶Формы заболевания

Различают две основные формы ВМД.

¶Сухая (неэкссудативная) форма

Встречается примерно в 85–90 % случаев. Характеризуется постепенным истончением макулы и накоплением под сетчаткой жёлтоватых отложений — друз (drusen), состоящих из липидов и белков. Зрение снижается медленно, в течение многих лет. Поздняя стадия сухой формы — географическая атрофия, при которой участки фоторецепторов и пигментного эпителия погибают.

¶Влажная (экссудативная) форма

Развивается у 10–15 % пациентов, но именно она вызывает большинство случаев тяжёлой потери зрения. Под сетчаткой формируется патологическая хориоидальная неоваскуляризация — рост аномальных сосудов, которые протекают, кровоточат и образуют отёк. Зрение падает быстро, за недели или месяцы; прямые линии могут казаться искривлёнными (метаморфопсия).

¶Факторы риска

• Возраст старше 50–60 лет — главный фактор.
• Курение — повышает риск в 2–3 раза.
• Наследственная предрасположенность (в частности, варианты генов CFH и ARMS2).
• Артериальная гипертензия, атеросклероз, ожирение.
• Светлая радужка, длительное воздействие яркого света.
• Несбалансированное питание с дефицитом антиоксидантов.

¶Диагностика

Обследование включает проверку остроты зрения, тест Амслера (сетка для самоконтроля), офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флюоресцентную ангиографию. ОКТ позволяет оценить толщину сетчатки и выявить отёк, ангиография — обнаружить просачивание сосудов.

¶Лечение

¶Сухая форма

Радикального лечения не существует. Применяются меры замедления прогрессирования:

• отказ от курения, контроль артериального давления;
• диета, богатая лютеином, зеаксантином, омега-3 кислотами;
• витаминно-минеральные комплексы AREDS2 (витамины C, E, цинк, медь, лютеин, зеаксантин) на поздних стадиях;
• в ряде стран — ингибиторы комплемента (например, пегцетакоплан) при географической атрофии.

¶Влажная форма

Основу терапии составляют интравитреальные инъекции препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF): ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб, бролуцизумаб, фарицимаб. Инъекции выполняются в условиях процедурного кабинета с частотой, определяемой схемой лечения (ежемесячно либо по принципу «лечить и продлевать»). Дополнительно применяются:

• фотодинамическая терапия с вертепорфином — при определённых типах неоваскуляризации;
• лазерная коагуляция — в редких случаях, вне центральной зоны.

При неэффективности анти-VEGF возможны комбинированные подходы. Терапия не восстанавливает погибшие фоторецепторы, но позволяет остановить потерю зрения и в части случаев улучшить его.

¶Реабилитация

При значительном снижении зрения используются оптические и электронные лупы, специальные программы увеличения текста, тифлотехника. Пациентам рекомендуют регулярный самоконтроль с помощью сетки Амслера и наблюдение у офтальмолога не реже одного раза в год.

¶Прогноз

Прогноз зависит от формы и своевременности лечения. При раннем начале анти-VEGF-терапии влажной формы удаётся сохранить зрение у большинства пациентов. Сухая форма прогрессирует медленнее, но при развитии географической атрофии потеря зрения становится необратимой.