Восстановление микрофлоры кишечника после антибиотиков¶

Восстановление микрофлоры кишечника после антибиотиков — комплекс мероприятий, направленных на нормализацию состава и функций кишечного микробиома после курса антибактериальной терапии. Антибиотики подавляют не только патогенные бактерии, но и значительную часть нормальной микрофлоры, что может приводить к дисбиозу — нарушению количественного и качественного состава микроорганизмов. Для коррекции применяются пробиотики, пребиотики, синбиотики, метабиотики и диетические рекомендации; выбор конкретных средств зависит от степени нарушений и состояния пациента.

¶Механизм действия антибиотиков на микрофлору

Антибактериальные препараты действуют на бактериальные клетки избирательно или широко, в зависимости от спектра активности. Препараты широкого спектра (амоксициллин, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) угнетают как возбудителей инфекции, так и комменсальные микроорганизмы кишечника. Наиболее выраженное влияние оказывают на анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium, Lactobacillus, а также на Clostridium.

Последствия проявляются уже в первые дни приёма:

• снижение общего разнообразия микробиоты;
• уменьшение численности бифидо- и лактобактерий;
• рост условно-патогенных штаммов (Clostridioides difficile, Candida, энтерококков);
• нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника;
• снижение синтеза короткоцепочечных жирных кислот и витаминов группы B, K.

Полное восстановление исходного состава микробиоты может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, а в ряде случаев часть видов не возвращается вовсе.

¶Классификация средств для восстановления

Средства, применяемые для нормализации микрофлоры, делятся на несколько групп.

Отдельно выделяют препараты на основе Saccharomyces boulardii — дрожжевого грибка, устойчивого к большинству антибиотиков, что позволяет принимать его одновременно с антибактериальной терапией.

¶Пробиотики

Пробиотики — наиболее известная группа. Наибольшую доказанную эффективность при антибиотико-ассоциированных нарушениях демонстрируют штаммы Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, а также комбинации лакто- и бифидобактерий.

Ключевые характеристики качественного пробиотика:

• указание конкретных штаммов, а не только рода;
• достаточная концентрация — обычно от 10⁹ до 10¹⁰ КОЕ в дозе;
• кислотоустойчивость, обеспечивающая выживание в желудке;
• подтверждённая клиническими исследованиями эффективность.

Принимают пробиотики, как правило, между приёмами антибиотика (разница не менее 2–3 часов), а после завершения курса — в течение 2–4 недель и дольше.

¶Пребиотики и пищевые волокна

Пребиотики не содержат живых бактерий, а создают условия для роста собственной полезной микрофлоры. К ним относятся:

• инулин и олигофруктоза (топинамбур, цикорий, лук, чеснок);
• лактулоза;
• галактоолигосахариды;
• пищевые волокна (пектин, целлюлоза, гемицеллюлоза).

Рацион после антибиотиков рекомендуют обогащать ферментированными продуктами (кефир, йогурт, квашеная капуста), овощами, фруктами, бобовыми и цельнозерновыми крупами. Ограничивают сахар, алкоголь и продукты глубокой переработки, поддерживающие рост условно-патогенной флоры.

¶Метабиотики

Метабиотики содержат не сами бактерии, а продукты их метаболизма — короткоцепочечные жирные кислоты, в первую очередь бутират. Бутират служит основным источником энергии для клеток эпителия толстой кишки, поддерживает барьерную функцию и противовоспалительные процессы. Препараты этой группы применяются при выраженном дисбиозе и воспалительных изменениях слизистой.

¶Диета и образ жизни

Немедикаментозные меры играют существенную роль:

• дробное питание, достаточное поступление жидкости;
• постепенное расширение рациона после курса антибиотиков;
• включение продуктов, богатых клетчаткой и ферментированных напитков;
• отказ от необоснованного повторного приёма антибиотиков;
• нормализация сна и снижение стресса, влияющих на ось «кишечник — мозг».

¶Показания к обращению к врачу

Самостоятельный подбор средств допустим при лёгких проявлениях (вздутие, дискомфорт, кратковременное изменение стула). Консультация специалиста необходима при:

• диарее, продолжающейся более 2–3 дней;
• крови или слизи в стуле;
• высокой температуре;
• признаках антибиотико-ассоциированного колита, вызванного Clostridioides difficile;
• длительном сохранении симптомов после окончания терапии.

Тяжёлые формы требуют специфического лечения, включая отмену вызвавшего препарата, регидратацию и в отдельных случаях трансплантацию фекальной микробиоты.

¶Ограничения и нерешённые вопросы

Эффективность многих пробиотиков остаётся предметом дискуссий: результаты исследований различаются в зависимости от штамма, дозы, длительности приёма и исходного состояния пациента. Ряд регуляторных органов рассматривает пробиотики как пищевые добавки, а не как лекарственные средства, что затрудняет стандартизацию. Кроме того, у пациентов с ослабленным иммунитетом живые бактерии в редких случаях могут вызывать инфекционные осложнения.

Перспективным направлением считается персонализированный подбор средств на основе анализа состава микробиоты конкретного пациента, однако широкого клинического применения такие подходы пока не получили.